Placebos y Nocebos

Placebos y nocebos.

Parte I.

Definiciones. Las extrañas cosas que hacen los placebos.

Se denomina placebo, a una sustancia inerte, carente de propiedades terapéuticas. Se administra actualmente en el contexto de un estudio clínico, para evaluar la eficacia de un medicamento activo, comparándolo con el placebo.

El efecto placebo, es la respuesta favorable del individuo tratado con la sustancia inerte. Efecto inesperado.

Nocebo, implica la creación de una expectativa negativa, que desencadena el efecto nocebo. Ocurre en relación a una sustancia, inerte o activa, (es decir la droga activa o el placebo, en un estudio), con consecuencias desfavorables, imprevistas y negativas. Esta es la definición más habitual. Debe ser ampliada, los efectos de placebos y nocebos, implican muchos aspectos.

Una farmacia de principios del siglo XIX, llena de placebos.

Antigua farmacia municipal, Alcázar, Jerez de la Frontera, España. Wikimedia Commons.

Dado que los placebos producen efectos, parafraseando a Fabrizio Benedetti, los placebos no son sustancias inertes. Están hechos de palabras, rituales, símbolos y significados, todos los cuales influyen en el cerebro de las personas.

Un placebo es un fenómeno psicobiológico, que ocurre con la administración de la sustancia inerte, la falsa cirugía, o las palabras que sugieren un beneficio.

Está relacionado con la creencia, con lo que esperamos que ocurra. (Benedetti F., 2014) (1)

El término nocebo, (del latín noceo, “hacer daño”) fue introducido en Medicina por Walter P. Kennedy en 1961, para designar los efectos negativos producidos por un placebo.

Es también un fenómeno psicobiológico, que implica la inducción de síntomas desagradables, como consecuencia de expectativas negativas. Tanto a nivel de un ensayo clínico, como en la práctica diaria. (Kennedy WP, 1961) (2). Citado por (1).

El porqué de utilizar los placebos.

Antiguos comprimidos y capsulas placebo, para usar en investigación.

Imagenes de la U.S. National Library of Medicine,"Emotions and Disease”

Muchas personas hoy, en nuestro país, han participado en estudios de vacunas contra el coronavirus. Algunos recibieron la vacuna y otros fueron inyectados con un placebo.

La diferencia entre ambos grupos, en la medida que lo ensayado supere al placebo, permite suponer que el producto estudiado es útil. O que no lo es, si ocurre lo contrario.

Los placebos son eficaces.

Para sorpresa de los investigadores, a partir de la década de 1950, en que comenzaron los estudios con placebos, contra lo esperado, estos producían efectos, no eran inactivos.

El cirujano estadounidense Henry Beecher puso sobre el tapete el tema del placebo y sus efectos, con su publicación “The powerful placebo”. “El poderoso placebo” (Beecher, HK., 1955). (3)

En su artículo, de 1955 en JAMA, (Journal of the American Medical Association), dice: “es evidente que los placebos tienen un alto grado de eficacia terapéutica. Generan una evidente mejoría en el 35.2 % de los casos, en más de 1000 pacientes, en 15 estudios con diversos padecimientos: dolor posoperatorio, angina pectoris, cefaleas, náuseas, tos, ansiedad y depresión.”.

Su trabajo fue cuestionado, su método de análisis fue tachado de impreciso. El tiempo demostraría que sus cifras eran y siguen siendo válidas.

Hróbjartsson y Gøtzsche, intentaron refutar esas cifras. Publicaron, en el New England Journal of Medicine, una evaluación que negaba el efecto placebo, “Is the placebo powerless?”. (Hróbjartsson A., Gøtzsche, PC., 2001) (4).

Tuvo gran repercusión, y alegró a los muchos incrédulos del placebo, que suspiraron aliviados. Estudios posteriores, fueron generando evidencia, de que el placebo tiene un efecto notable.

Una crítica convincente del trabajo de Hróbjartsson y Gøtzsche, puede leerse en: (Greene, P., Wayne, P.M., 2001) (5)

Es importante aclarar que la mejoría de los pacientes que reciben placebos, puede deberse a factores diversos. ajenos al placebo en si mismo. Entre ellos, la remisión espontánea de la enfermedad, la fluctuación de los síntomas, la regresión a la media. Los sesgos que pueden dar lugar a interpretaciones erróneas, tanto de pacientes como de médicos. Pero, en muchos casos, se debe a un efecto real del placebo.

Un poco de Historia.

Botánico, herborista, médico y astrólogo, Nicholas Culpeper.

Nicholas Culpeper publicó “The Complete herbal" en 1653. Nicholas Culpeper, (1616-1654), fue un botánico, herbalista, médico y astrólogo inglés. Su libro es una fuente de datos valiosos, farmacéuticos y herbarios de la época. Catalogó centenares de plantas con valor medicinal, a su juicio. Entre ellas la Digitalis Purpurea, Foxglove en inglés, para los problemas cardíacos. Hoy digoxina.

Atendía gratuitamente a los enfermos, los examinaba y luego medicaba con hierbas, y según sus conocimientos astrológicos. Se burlaba de sus colegas de la época, porque estos solo examinaban la orina, según se enseñaba en esos tiempos. Decía "ni un volumen de orina como el Támesis, permite hacer un diagnóstico". Contestatario y muy querido por la gente. Curaba con lo que hoy llamaríamos placebos. Su libro se ha seguido imprimiendo hasta nuestros días.

El origen del término Placebo.

La palabra placebo proviene del latín, significa "agradaré". Es la primera persona singular, del futuro del modo indicativo, del verbo placēre, que significa "agradar".

Se ha afirmado que la palabra viene del salmo 116:9 de la Biblia: “placebo Domino in regione vivorum”, “complaceré al Señor en la tierra de los vivos”.

Es una traducción del salmo, que se dice errónea, de San Gerónimo, en la Vulgata. En la versión de la biblia del Rey Jaime, la traducción del hebreo es; "Caminaré delante del Señor en la tierra de los vivos"

De este y otros datos, da cuenta Jeff Aronson, en el British Medical Journal, junto a los curiosos avatares posteriores de esta palabra. Después de sufrir varios cambios en su significado, aparece en la segunda edición del “Nuevo Diccionario Médico” de George Motherby en 1785, como un método o medicamento “habitual” o “popular”. (Aronson J., 1999) (6)

Luego, en 1811, aparece en el diccionario de Robert Hooper “Quincy Lexicon Medicum”, como una medicina para complacer, más que beneficiar al enfermo (Czerniak E., Davidson M., 2012) (7)

A su vez nocebo, viene también del Latín, primera persona del singular, del futuro imperfecto del indicativo, de noceo, dañar.

Durante las pasadas centurias la mayoría de las intervenciones terapéuticas eran lo que hoy llamaríamos placebos. Los médicos creían en ellas y los pacientes también. Creyendo ambos, el efecto estaba logrado.

Utilizaban tratamientos que hoy nos parecen extraños e inverosímiles. Tenían conocimientos rudimentarios de la anatomía y nulos de la fisiología.

Sangrías, purgantes y eméticos eran los tratamientos más usados. La farmacología se limitaba al conocimiento empírico de diversas especies vegetales. De estas algunas eran sin duda útiles.

En el siglo IV antes de Cristo, Teofrasto, discípulo de Aristóteles, escribió el primer texto de botánica sistemática, llamado “Historia Plantarum”.En el siglo I después de Cristo, el médico griego Pedanías Dioscórides documentó más de 1000 recetas de medicinas con base en más de 600 plantas medicinales, en “De Materia Médica”.

Este documento siguió siendo la referencia autorizada sobre herboristería por más de 1500 años, hasta el siglo XVII.  John Gerard escribió “El herbario o Historia General de las Plantas”. Nicholas Culpeper publicó “The English Physician Enlarged” dedicado en gran parte a las plantas. (Datos de Wikipedia).

La digitalis purpurea, se usaba para tratar lo que hoy sabemos es insuficiencia cardíaca. Es el origen de la actual digoxina. De la corteza del sauce se obtuvo el ácido salicílico y luego la aspirina.  El antidiabético metformina tienen su origen en la planta Galega officinalis. Se empleaba para tratar síntomas que hoy sabemos corresponden a la diabetes.

También se conocían algunas venenosas, como ejemplo, la cicuta, que causó la muerte de Sócrates.

Conium maculatum. Cicuta.

Contiene entre otras “aconitina” La aconitina causa la muerte por el bloqueo de la unión neuromuscular, como el curare. Produce una parálisis muscular ascendente, involucrando los músculos respiratorios, mata por asfixia.

Los conocimientos empezaron a surgir tardía y lentamente. A medida que esto iba ocurriendo surgían dudas acerca del fundamento real de estos tratamientos.

Eran dudas variables, se dudaba de algunos, pero se ignoraba la condición de muchos otros.

Un ejemplo, que duró milenios sin ser cuestionado, originado en el antiguo Egipto, es el de las sangrías. Las sangrías persistieron hasta el siglo XX, y se las recomendaba en la edición de 1923, del libro The Principles and Practice of Medicine, de William Osler.

(Las sangrías eran usadas para tratar todas las enfermedades. Un texto médico británico recomendaba la sangría para el acné, asma, cáncer, cólera, coma, convulsiones, diabetes, epilepsia, gota, herpes, locura, ictericia, lepra, peste, neumonía, escorbuto, viruela, tétanos, tuberculosis y otras cien enfermedades. Las sangrías se usaban incluso para tratar la mayoría de las formas de hemorragia, como la hemorragia nasal.)

Demostrando que eran placebos.

En el siglo XVIII, se cuestionaron el Mesmerismo y el Perkinismo.

También la homeopatía, con experimentos realizados en Rusia, en 1890. La homeopatía ha persistido hasta hoy. (Dean ME., 2006) (9)

El Perkinismo.

Constituye una de las primeras demostraciones de la existencia del efecto placebo. El médico británico John Haygarth, (1740-1823), entre otros, se interesó en unos dispositivos metálicos creados por un médico estadounidense llamado Elisha Perkins.

Perkins logró gran repercusión con su invento, los tractores de Perkins, (Perkins Patented Tractors). Extraían del cuerpo las enfermedades, curando todo tipo de padecimientos.Se denominó “perkinismo” a este procedimiento. Los tractores eran unas varillas de hierro y cobre.

Originado en Estados Unidos el perkinismo se extendió en Europa y alcanzó enorme repercusión. George Washington, entonces Presidente de su país, compró los tractores de Perkins para uso de su familia.

Los tractores de Perkins. Wikimedia Commons.

En 1799, Haygarth preparó varillas de madera pintadas para parecer metálicas. Las aplicó para tratar pacientes reumáticos y con otros padecimientos. Para su sorpresa, producían alivio de los dolores, en casi todos los pacientes. Sin ser "verdaderas", mejoraban a las personas.

Haygarth, en razón de su experiencia, escribió un libro: “Sobre la Imaginación, como Causa y Cura de las Enfermedades”. (Haygarth J., 1800) (8). Había reemplazado un placebo por otro, ambos eficaces.

El libro de John Haygarth. “Of the Imagination”, podría llamarse “Del Placebo”. U.S. National Library of Medicine.

Perkins desarrolló luego una cura para la fiebre amarilla, a base de vinagre y sales de sodio. Durante el brote de fiebre amarilla de Nueva York, en 1799, viajó a esa ciudad para ofrecer su tratamiento, evidentemente convencido de su utilidad. Contrajo la enfermedad y murió en la epidemia.

Aplicando los tractores de Perkins.

El mesmerismo.

Algo similar a la experiencia de Haygarth y algunos años antes, ocurrió con la intervención de Benjamín Franklin y Antoine Lavoisier en la Francia de Luis XVI. Estaba en su apogeo “el mesmerismo”. Franz Mesmer sostenía haber descubierto un principio curativo similar al magnetismo, el magnetismo animal.

Franz Mesmer fue un médico vienés, (1734-1815), que inicialmente usaba imanes, como medio para equilibrar los humores de los enfermos. Siguió practicando con ellos por muchos años, logrando curaciones de diversas enfermedades o la mejoría de los síntomas en otras.

Estableció una clínica en su casa, en la que los pacientes sumergían sus manos o pies, en baños llenos de lo que él llamaba “agua magnetizada''.

Se convenció luego, de que él mismo realizaba las curaciones, debido al “magnetismo animal” que existía en su cuerpo y que podía transmitir al agua o a objetos y a los pacientes.

Dejó de usar imanes y construyó diversos aparatos conteniendo soluciones que magnetizaba. Al magnetizar agua y objetos suponía que estos adquirían poder curativo.

De Viena marchó a París. Aparentemente por las fuertes críticas que recibió en Viena, al intentar curar a una joven ciega, sin lograrlo.

Pronto se hizo famoso en la sociedad francesa, logrando muchas curaciones. Tenía actitudes generosas, para quienes no pudieran pagar sus elevados honorarios, magnetizó un árbol del jardín de su casa. Cualquiera podía acercarse y tocarlo para recibir sus beneficios.

El rey Luis XVI, que no lo quería, tal vez porque la reina María Antonieta era devota de Mesmer, nombró una comisión para estudiar el mesmerismo.

En 1784, designó a cuatro miembros de la Facultad de Medicina y a cinco de la Academia Real de Ciencias, entre ellos estaba el químico Lavoisier, el Dr. Joseph Ignace Guillotin, (que inventaría años después la guillotina), el astrónomo Jean Sylvain Bailly y el embajador estadounidense de la época Benjamin Franklin. (el del pararrayos)

Franz Mesmer conduce una sesión de terapia. Los enfermos sentados en torno a un gran “baquet”, recipiente lleno de "agua magnetizada". Varillas metálicas salen del mismo. Su contacto cura. Wikimedia Commons.

La Comisión comparó el efecto de objetos magnetizados por Mesmer contra otros, falsamente magnetizados.Ambos producían efectos similares. Se concluyó que no había evidencia de la existencia del magnetismo animal.

Los beneficios producidos por el tratamiento fueron atribuidos “a la imaginación”. Es decir a su efecto placebo, diríamos hoy.

Como en el caso de Perkins, un placebo u otro placebo, producían el mismo efecto. Pero el efecto estaba presente. Poderoso placebo. (Czerniack, E. Davidson M., 2012). (7)

Después de esto la fama de Mesmer se fue desvaneciendo. Al año siguiente, 1785, abandonó París, donde había vivido siete años. Se trasladó a Alemania. Sus actividades en los siguientes veinte años son desconocidas.

Franz mesmer

La homeopatía.

 La homeopatía fue sometida por primera vez a estudio en Rusia, en 1828, en el Hospital Militar de Tulzyn, comparándola con el tratamiento convencional de la época, basado en sangrías y purgantes, y resulto ser superior.

Pero en un segundo estudio, en el Hospital Militar de San Petersburgo, se la comparó con un grupo sin tratamiento, no demostrando mayor eficacia.

Ambos fueron realizados por un homeópata de la época, el Dr. Christian Herrmann y médicos militares. Este último resultado dio lugar a que se prohibiera en Rusia. (Dean, M.E. 2006) (9)

La metamorfosis del placebo.

El placebo sufrió una profunda metamorfosis después de la segunda guerra mundial. Apareció el “ensayo randomizado doble ciego”. Hasta esos años el placebo era un recurso aceptado para aliviar y complacer a los enfermos. Los médicos los utilizaban a sabiendas.

En 1903, Richard Cabot, profesor de la Universidad de Harvard decía : ”Yo, como todos los médicos, uso placebos, píldoras inocuas, inyecciones de agua destilada y otras cosas con mucha frecuencia”. Citado por (Kaptchuk TJ., 1998). (10)

Los tiempos cambiaron, los pacientes ya no deben ser engañados, el consuelo del placebo no puede otorgarse. Protegidos por el consentimiento informado, los investigadores administran placebos al grupo de control. A partir de la creación de estos estudios, un medicamento o procedimiento, sólo son aceptables si son superiores al placebo. Un lugar nuevo para el placebo, debe demostrar ser inferior a aquello que se estudia.

Las extrañas cosas que hacen los placebos.

Hablemos del estómago.

Una revisión sistemática de la respuesta a placebo en estudios de úlceras de estómago y duodeno observó respuestas de 0 al 100%, en los que recibieron placebo. Digo 100%, no es un error. (Moerman, D.E., 2000) (11)

Moerman evaluó los resultados de múltiples estudios, realizados con cimetidina y con ranitidina. Un total de 117 estudios. En todos los casos la curación se determinó por endoscopia. El promedio del efecto del placebo, produciendo la curación, fue del 35.3 %.

A.J.M. de Craen, y su grupo de la Universidad de Ámsterdam, hicieron un estudio similar, incluyendo inhibidores de la bomba de protones, ejemplo, omeprazol, y prostaglandinas, que se utilizaron en alguna época. Pudieron observar que el placebo administrado 2 veces por día curaba las úlceras, en el plazo de 4 semanas, en el 36.5% de los pacientes. Si era administrado 4 veces por día curaba el 44.2% de los enfermos. Notable, cuantas más veces tomamos un placebo mayor su efecto curativo. (de Craen et al., 1999) (12)

Cuando duele el corazón.

La angina pectoris, se caracteriza por episodios de dolor precordial. Se origina por el estrechamiento de las arterias coronarias. Su progreso lleva al infarto de miocardio y a la muerte.

Descripta por primera vez por William Heberden, en 1768, se ha tratado con diversos métodos, que con el tiempo se olvidaron.

Cinco de esos tratamientos fueron: el uso de xantinas, el khellin, o kelina, un extracto de la planta Ammi Visnaga. La vitamina E, la ligadura de la arteria mamaria interna, la implantación de la mamaria interna en el miocardio (se hacía un túnel en el miocardio y se implantaba la arteria). Todos eran efectivos, o parecían serlo. Se decía que en un 70 a 90% de los casos aliviaban, o eliminaban la angina. Cuando se creía en ellos.

Con el tiempo la base farmacológica o fisiológica de estas intervenciones fue cuestionada, y finalmente se descartaron. Al generarse dudas, la efectividad fue disminuyendo, luego cayeron en el olvido. (Dewar HA, Grimson TA., 1951), (13) (Osher HL, Katz KH, Wagner DJ. , 1951) (14) (Benson H, McCallie DP Jr., 1979) (15)

Angor pectoris.

La creencia en estos tratamientos no solo aliviaba el dolor torácico, reducía el consumo de nitroglicerina, mejoraba el electrocardiograma y la tolerancia al ejercicio. El efecto beneficioso se extendía en el tiempo, durando más de un año. La creencia compartida del médico y el paciente, unidos por una buena relación entre ambos aliviaba la angina de pecho y mejoraba el pronóstico. (Benson H, Friedman R.1996) (16)

La creencia compartida del médico y el paciente, unidos por una buena relación entre ambos, aliviaba la angina de pecho y mejoraba el pronóstico. (Benson H, Friedman R., 1996) (16)

Lo importante es la marca. "Deme ese que aparece en la televisión”.

Un cuidadoso estudio británico demostró que los comprimidos de aspirina, de marca conocida, son más eficaces que los comprimidos de aspirina sin marca, para el alivio de las cefaleas.

A su vez, comprimidos inertes, placebos, con la marca conocida, son también efectivos.

Los mismos comprimidos placebo, sin la marca, alivian pero en menor proporción.

La aspirina calma las cefaleas, pero la creencia, el aura, que rodea a un medicamento que vemos en la televisión y que suponemos superior, nos produce un mejor y más rápido efecto. (Branthwaite, A., Cooper, P., 1981) (17)

Un estudio similar se hizo con ibuprofeno, con iguales resultados.

Aquí se observó que el ibuprofeno sin marca, causó más efectos secundarios. (Faasse K, Martin LR et al., 2016) (18)

En un estudio con pacientes que sufrían migrañas, se investigó la variación del efecto sobre la cefalea, según se rotulara la sustancia ofrecida como tratamiento. Se utilizó un placebo y una droga activa, el rizatriptan, (nombre comercial Maxalt).

El experimento fue complejo, con diversas alternativas, el resumen es: la eficacia de Maxalt, rotulado como placebo y el placebo rotulado como Maxalt, fueron similares. (Kam-Hansen S. et al., 2014) (19)

El color, el tamaño y el número.

El efecto placebo de diferentes drogas, presentadas como comprimidos de distintos colores, ha demostrado que los colores cálidos funcionan mejor como estimulantes, y los colores fríos como ansiolíticos.

El rojo, el amarillo y el naranja se asocian con un efecto estimulante. El azul y el verde tienen efecto tranquilizante.

Los hipnóticos, sedantes y ansiolíticos tienden a ser verdes, azules o púrpura. (de Craen AJ, Roos PJ., 1996) (20)

El efecto aumenta con el tamaño del comprimido, tanto los muy grandes, como los muy pequeños, “debe ser muy potente esta droga”, son más efectivos. Así como el número de comprimidos administrados.

A más comprimidos de placebo por día, mayor el efecto. (de Craen et al., (1999) (12)

El precio. "No me lo cambies".

Cambiar a un paciente, que utiliza uno de los llamados biológicos, como los monoclonales, de muy elevado precio, a un biosimilar más económico, se traduce en una rápida pérdida de eficacia y efectos adversos.

Al cambiar el infliximab original por un biosimilar, el efecto sobre la enfermedad disminuyó y aumentaron las quejas sobre efectos secundarios.

El 40-60 % de los pacientes estaban preocupados por la eficacia y seguridad del nuevo preparado.

La mitad de los médicos consultados tenían las mismas dudas. (Boone NW, Liu L, Romberg-Camps MJ, et al., 2018) (21) (Petit J, Antignac M, Poilverd RM, et al., 2021). (22)

Esto se da con todos los genéricos. Las personas desconfían de la calidad del medicamento de menor precio. A veces con razón.

También desconfían los médicos. Las diferencias de precio entre originales y genéricos pueden ser significativas.

De nuevo te digo que no me lo cambies.

En el 2007 y 2008, en las farmacias de Nueva Zelandia, apareció un cambio en el aspecto, de un medicamento para el hipotiroidismo, que llevaba 30 años en el mercado, el Eltroxin, cuya droga es la levotiroxina.

El fabricante, Glaxo Smith Kline, cambió la producción del mismo, antes en Canadá, a una nueva fábrica en Alemania. La levotiroxina era la misma, fabricada en Austria, en ambos casos. Pero el tamaño, la forma, el color y el sabor de los comprimidos eran diferentes.

El número de eventos adversos a la nueva formulación subió 2000 veces. De 14 reportes en 30 años, a 1400 en 18 meses. (Faasse K., Cundy T., Petrie K., 2009). (23)

La vía y la forma de administración.

Las inyecciones y la acupuntura son más efectivas para calmar dolores. Los comprimidos más efectivos como hipnóticos.

Placebos tomados regularmente.

La buena adherencia al tratamiento con un placebo, disminuye la mortalidad.

Esta es una de las situaciones más difíciles de explicar cuando se trata de placebos.

Un estudio de beta bloqueantes, para prevenir nuevos episodios, en pacientes infartados, el Beta Blocker Heart Attack Trial, se realizó con propranolol y un placebo.

Se observó que los pacientes obedientes, que tomaban regularmente la medicación indicada, tuvieron una mortalidad del 15%, a los 5 años de seguimiento, contra un 28% de los desobedientes. Que no lo tomaban regularmente.

Pero lo sorprendente fue que el efecto se dió en ambos grupos por igual, droga activa y placebo.

Es decir, tomar un placebo regularmente, reduce la mortalidad.

El efecto de la buena adherencia al tratamiento se observó con independencia de la severidad de la enfermedad, o de los factores sociodemográficos, raza, estado marital, educación, estrés etc. (Goldstein S., 1983) (24) (Horwitz RI, Viscoli CM, et al., 1990) (25)

El Coronary Drug Project, fue un estudio para evaluar la eficacia de drogas que bajan el colesterol y su efecto sobre la aterosclerosis coronaria.

El tratamiento se hizo con clofibrato y permitió observar el mismo fenómeno. Los pacientes obedientes, que tomaron el placebo con regularidad, tuvieron menor mortalidad a los 5 años, 15% contra el 28%. Solo placebo. (Coronary Drug Project Research Group., 1980) (27)

La pregunta que me hago, las estatinas, la panacea de hoy, ¿son efectivas porque se toman regularmente…?

Esto hace suponer que si la persona piensa, cree, que un medicamento la beneficia, y lo toma con regularidad obtiene el beneficio, tanto si es la droga activa, como si es el placebo.

Se ha postulado que el paciente obediente sería más cuidadoso de su salud. Pero igualmente, placebo y droga activa dan el mismo resultado.

Una evaluación interesante de este fenómeno es la de: (Horwitz, Ralph I., and Sarah M. Horwitz., 1993) (26) Ver también (Simpson SH, Eurich DT, Majumdar SR, et al., 2006) (28)

Esto que te doy es un placebo.

En el síndrome del intestino irritable.

En 2010 se realizó un estudio en pacientes con el síndrome de intestino irritable.

Esta es una condición clínica frecuente, con alternancias de constipación y diarrea, dolores abdominales y otros síntomas. No se tiene una idea muy clara de su causa, padecimiento benigno pero muy molesto. Una de las más frecuentes consultas clínicas.

Los investigadores de este ensayo, pertenecían a los hospitales de la universidad de Harvard, entre ellos el Massachusetts General Hospital.

Los pacientes fueron informados que se les iba a administrar comprimidos de una sustancia inerte, (un placebo).

Además se les dijo que en estudios clínicos, se había demostrado que eran eficaces, “a través de un proceso de autocuración, por influencia de la mente sobre el cuerpo”.

Paralelamente otro grupo no tratado, hizo de control. A pesar de saber que eran tratados con un placebo la mayoría de los pacientes presentaron mejoría notable.

(Kaptchuk TJ, Friedlander E, Kelley JM, Sanchez MN, Kokkotou E. et al., 2010) (29). En este caso, el placebo debería asignarse a la información “por un proceso de auto curación mente cuerpo”

La fatiga después del cáncer.

Los pacientes que sobreviven al cáncer, reportan frecuentemente fatiga o cansancio, condición de difícil tratamiento, cuya fisiopatología no ha sido claramente definida.

En una publicación de Teresa Hoenemeyer y colaboradores, se trató a un grupo de estos pacientes con un placebo. Un grupo similar de control continuó con los cuidados habituales.

Los pacientes fueron informados claramente, que recibirían cápsulas conteniendo celulosa microcristalina, y que dicha sustancia era inerte. Ante el escepticismo de la mayoría, se les dijo que hicieran la prueba.

Se observó una reducción en severidad de la fatiga del 29%. Y una mejoría de la calidad de vida en un 39%. (Hoenemeyer, T.W., Kaptchuk, T.J., Mehta, T.S. et al., 2018) (30)

No me lo digas.

La información que damos sobre los efectos secundarios posibles de un medicamento tiende a producirlos. Esta es una forma de generar un nocebo, lo veremos más adelante en el apartado referido a nocebos. (Benedetti F., 2014) (1)

Suicidio con placebo.

Un artículo publicado por Roy Reeves, Mark Ladner y colaboradores, describe el caso de un individuo que experimentó un efecto negativo inusual, durante un ensayo clínico.

Intentó suicidarse con un placebo. Y estuvo cerca de lograrlo. Lo refiero en detalle en el apartado de nocebos, de la Parte II (Reeves R.R., Ladner M.E. et al., 2007) (31)

Placebos en Cáncer.

Un estudio de Gisèle Chvetzoff e Ian F. Tannock, evaluó la literatura en cuanto a la respuesta a placebo en pacientes con cáncer.

Este padecimiento no debería responder a placebo. Las respuestas objetivas en los grupos placebo, fueron bajas, pero no iguales a cero. En 5 publicaciones analizadas, hubo respuestas del 2 al 7%.

En un estudio para cáncer renal, hubo respuesta en 6 pacientes entre 90, el 6.6%. Parcial en 3 pacientes y completa en otros 3, que se extendieron entre 2 y 13 meses.

En el grupo activo, que fue tratado con interferón-alfa, la respuesta fue del 4.4%.

Se han documentado respuestas, en el grupo placebo, muy infrecuentes, en otros tumores. (Chvetzoff G, Tannock IF. , 2003) (32)

Christopher K. Daugherty, en un artículo en el Journal of Clinical Oncology, ha observado que muchas drogas antineoplásicas de reciente aparición, no han sido estudiadas en comparación a placebos.

Muchas tienen severos efectos secundarios. Podrían no ser mejores que un placebo, en especial en la enfermedad avanzada. La publicación es de 2008, pero creo que el problema persiste. (Daugherty CK, Ratain MJ, et al., 2008) (33)

La ética del placebo.

Cuando se piensa en estos estudios de años con placebo, en condiciones médicas severas, surgen dudas sobre su pertinencia. ¿Es ético dar por años un comprimido inerte, suponiendo que hay un comprimido activo…?

Un ejemplo de la necesidad de esta práctica es el CAST Cardiac Arrhythmia Suppression Trial.

Se pensaba que medicando para suprimir las arritmias, después del infarto de miocardio, disminuiría la mortalidad. Los pacientes fueron tratados con Encainida, Flecainida o placebo. La suerte fue para el placebo, las drogas aumentaron la mortalidad un 300%. (Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, et al., 1991) (34)

Era lógico pensar que los antiarrítmicos serían beneficiosos. Los cardiólogos se negaban a incluir pacientes en el estudio. Por considerarlo innecesario y dañino para quienes recibieran placebo. El resultado contraintuitivo se dio una vez más como tantas otras en medicina.

Placebos en cirugía.

Generar un placebo en cirugía implica realizar una simulación de cirugía. Este tipo de cirugía (“sham Surgery”, falsa cirugía) se practica pocas veces, pero hay varios antecedentes.

Falsa cirugía cardíaca.

En 1959, se hizo para evaluar la pertinencia de ligar la arteria mamaria interna, para aliviar la angina de pecho, el ya referido angor pectoris.

Este fue un ejemplo notable del efecto placebo. En 1942, el cirujano italiano Davide Fieschi, puso en práctica una técnica que pensó aliviaría la angina de pecho. Ligó dos arterias del tórax, las mamarias internas. Se suponía que ligando esas arterias, aumentaba la cantidad de sangre que llegaba a las arterias coronarias.

Tres cuartos de los pacientes así tratados mejoraron sus síntomas. Y un cuarto se dio por curado. (Fieschi D., 1942) (35)

En la década de 1950-60, miles de pacientes que sufrían angina pectoris se sometieron a esta operación.

Los resultados eran espectaculares, el 90% de los pacientes mejoraron. Los medios periodísticos elogiaban y citaban testimonios de mejoría, con lo cual aumentaba la popularidad de la cirugía. Aprendizaje social, importante componente del efecto placebo.

Un par de cirujanos aguafiestas, presas de una incomprensible duda, decidieron poner a prueba la técnica, comparándola con una operación simulada (sham operation).

La simulación consistía en incidir la piel sin ligar las arterias. Un grupo de pacientes se sometería a esta simulación y otro a la cirugía verdadera.

Uno de los grupos que hicieron este estudio fue el de E. Grey Dimond y el otro el de Leonard Cobb (Dimond EG, Little CF, Crockett JE., 1958) (36) (Cobb LA, Thomas GI, et al., 1959)(37)

Más del 75 % de los pacientes sometidos a la falsa cirugía, mejoraron notablemente. La mejoría persistió al menos un año. Iguales resultados se dieron en el otro grupo. Un placebo contra otro placebo.

Falsa cirugía de rodilla.

En 2002 se hizo con las cirugías artroscópicas de rodilla, con mejoras similares en ambos casos. La operación falsa y la verdadera obtuvieron iguales resultados.

Esto cuestionó el procedimiento artroscópico y marcó un cambio en la conducta. (Moseley J B, O’Malley K et al., 2002) (38)

Falsa vertebroplastia.

Otro ejemplo es la vertebroplastia, para las fracturas vertebrales por osteoporosis. Consiste en inyectar una sustancia cementante en la vértebra enferma.

Un estudio, publicado en The New England Journal of Medicine, indica que la vertebroplastia placebo (sham operation) produce igual mejoría en todos los aspectos, por hasta 24 semanas.

La operación simulada consiste en aplicar simplemente anestesia tópica, sin realizar la vertebroplastia. (Buchbinder, R., Osborne, R. H, et al., 2009) (39)

Stents en las arterias coronarias.

El cateterismo cardíaco es un procedimiento de estudio del corazón en el cual, a través de la piel, se entra en una arteria, y siguiendo el trayecto de la misma se accede a las cavidades cardíacas y las arterias coronarias.

En 2018, el grupo de Al-Lamee R., Thompson D., Dehbi H.M. y colaboradores, demostró que la colocación de stents, en las arterias coronarias, en pacientes que padecen la llamada angina estable, no es mejor que el placebo.

Stent cardíaco. De un artículo en El Confidencial de España, 27/11/2018 

El “ÓRBITA” (Objective Randomized Blinded Investigation with Optimal Medical Therapy or Angioplasty in Stable Angina), fue un estudio en el que, a un grupo de personas con angina de pecho estable, se colocaron stents en las coronarias, para hacer desaparecer los síntomas.

Un grupo de control recibió el mismo procedimiento, cateterismo cardiaco, sin la colocación de stents. Se observó que ambos grupos mejoraron, sin diferencias entre ellos. (Al-Lamee R, Thompson D, Dehbi HM, et al., 2018) (40).

Se repite así la historia de la ligadura de las arterias mamarias. De nuevo el placebo es tan eficaz como la intervención.

Davide Fieschi, (1869–1963).  inició la ligadura de las arterias mamarias para aliviar la angina de pecho.

Enfermedad de Parkinson.

Un ensayo clínico de trasplante de neuronas dopaminérgicas embrionarias, como posible tratamiento de la enfermedad de Parkinson, evaluó la respuesta al trasplante real, con un tratamiento placebo.

El grupo activo recibió el trasplante, abierto el cráneo se llevaron esas células a las áreas afectadas, con la expectativa de que creciendo en el lugar, corregirían la enfermedad.

En el grupo placebo se incidió el cráneo, pero no se trasplantaron células. Observados los pacientes durante 12 meses, no hubo diferencias entre el trasplante real y el simulado.

Los pacientes de ambos grupos, mejoraron sus síntomas y calidad de vida. (McRae C, Cherin E.et al. 2004) (41)

Mejoras con diversos procedimientos quirúrgicos, con placebo (sham surgery), en Parkinson, pueden verse en (Katsnelson A., 2011). (42)

Digresión. Cuando lo cierto deja de serlo.

El "Efecto declinación".

Ocurre con muchos medicamentos, en un principio muy efectivos, luego menos y luego pierden su efecto.

Se denomina efecto declinación, ocurre cuando el resultado de un estudio que parece altamente positivo se demuestra como de menor impacto o eficacia cuando el estudio se repite. Por razones que no deben ser extrañas al tema placebos. Para detalles ver mi post “Lo cierto y lo incierto en medicina” y (Lehrer. 2010) (19)

Josef Skoda, (1805-1881) fue uno de los precursores de la medicina moderna, clínico, profesor de la universidad de Viena. Difundió el uso de la auscultación y la percusión en medicina. Fue además el creador de la Dermatología.

Afirmaba Skoda, que era escéptico de los medicamentos de la época, irónicamente: “hay que apresurarse a utilizar los nuevos medicamentos antes de que pierdan su efecto”.

Esta afirmación se ha atribuido a William Osler, (1849-1919), pero Skoda lo precede. Como ejemplos todos los mencionados para la angina de pecho, y más recientes: de la cimetidina pasamos a la ranitidina y luego al omeprazol. Se transforman en placebos, ¿o lo eran...? )

Entonces.

Un placebo será más activo si viene asociado a una marca, y menos activo si se supone que es un genérico. "Placebo con marca, para mí ya no es placebo". Tomar más veces el placebo, aumenta su eficacia.

“Es mejor que me inyectes”. “Si tomo mi placebo todos los días, estaré bien”. “No me lo digas, porque voy a sentir lo que me digas”. " No me lo cambies".

Los medicamentos caros, tienen mejor efecto que los baratos. El color y el tamaño influyen en su efecto. Los azules son tranquilizantes, los rojos activan. Los comprimidos muy chicos o muy grandes, son más potentes.

Si voy a recetar un genérico, o un biosimilar, tengo que recalcar e insistir en que la droga es verdadera y efectiva, aunque sea más barata. "Tenemos que creer que es así, tanto yo médico, como mi paciente."

“Si me das un placebo y me dices que es placebo, igual me hace bien”

“Esta cirugía me ha curado, se me fueron los dolores en el pecho”.

“Ahora puedo caminar todo lo que quiero, mi rodilla está nueva”.

“Esa inyección en la columna me sacó los dolores”.

Placebos, inertes, simulados. Sin embargo el dolor cede, desaparecen las náuseas, mejora el humor, la rodilla falsamente operada deja de doler. No tengo más dolor en el pecho, el temblor del Parkinson se me ha ido.

Antes, en las gloriosas épocas del perkinismo, del mesmerismo, de las sangrías, todos funcionaron. Hasta que les llegó la hora de ser declarados, “imaginarios”. Poderosa imaginación, poderoso placebo.

Este es el famoso y denostado efecto placebo, que tiene una larga historia.

Michel de Montaigne, el ensayista francés del siglo XVII decía: “Hay personas para las cuales la sola vista de una posible medicina, les produce efecto sanador”.

Voltaire, el incisivo filósofo, escéptico de tantas cosas de su época, a su vez decía: “El arte de la medicina es el de entretener al enfermo mientras la naturaleza produce la curación”

El poder de las creencias influye en la salud. Según la psicóloga Sonja Lyubomirsky, en uno de sus libros:

“Las personas religiosas tienen mejor salud que la población general, las chances de un creyente de sobrevivir los 6 primeros meses de una cirugía cardíaca, son 3 veces superiores a las de un ateo.”

(Sonja Lyubomirsky, 2008) (43), según la cita de: (Czerniack E. et al., (2012), (7)

En la segunda parte, los mecanismos cerebrales del efecto placebo y del efecto nocebo. Las expectativas, el aprendizaje y los reflejos condicionados. Lo que se sabe hasta hoy de estos extraños fenómenos

Placebos y nocebos.

Parte II.

Mecanismo de acción de los placebos. Nocebos.

"In places like primary care, people are swimming in placebo and nocebo effects,”

“En atención primaria, nadamos en medio de los efectos de placebos y nocebos”. Ted Kaptchuk. Profesor de Medicina. Universidad de Harvard. Tomado de Scudellari, M. 2013. (1)

Placebos en la década de 1960.

Foto de Elaine and Arthur Shapiro. Wikimedia Commons.

Mecanismos del efecto placebo.

La acción del placebo está mediada por las expectativas y el aprendizaje en el dolor, la enfermedad de Parkinson y la depresión. Está además mediada por reflejos condicionados en sus efectos sobre el sistema inmune y endocrino.

Otros de sus efectos no tienen un mecanismo claramente definido en la actualidad.

Las expectativas y el aprendizaje.

Recibir un tratamiento hace surgir en nosotros la expectativa, la esperanza, de que el dolor, o las náuseas, o el prurito, u otro padecimiento, cesen o mejoren.

Las drogas activas producen sus efectos, sin lugar a dudas, independientemente de las expectativas. Aunque como veremos, la expectativa puede aumentar o disminuir tales efectos.

En el caso del placebo, la medida de nuestra creencia, o fe en lo que se nos dice, así como la confianza que nos inspira quien lo dice, pueden lograr la mejoría.

Las expectativas se crean de diversas formas. La más importante es la opinión del médico. Confiando en el médico confiamos en el tratamiento.

En los estudios randomizados los voluntarios son sometidos a muchos exámenes, se les presta atención y se les comenta que la droga en estudio puede ser altamente beneficiosa.

Lo cual genera en el conjunto expectativas positivas, tanto en los que reciben la droga verdadera, como en los que reciben el placebo.

(Esto se ha relacionado con el efecto Hawthorne. El efecto Hawthorne es una forma de reacción psicológica por la que los sujetos de un experimento, muestran una modificación en algún aspecto de su conducta, como consecuencia del hecho de saber que están siendo estudiados. Saber que uno es estudiado, tiene un efecto motivador.)

La expectativa es un mecanismo consciente en la mayoría de las veces, aunque recientemente se ha documentado respuestas no conscientes a los placebos. (Jensen et al., 2012). (2)

Creando ale rgias.

En 1962, dos investigadores japoneses publicaron un estudio realizado en voluntarios, que eran alérgicos al contacto con las hojas del Toxicodendron succedaneum, árbol de la cera, o de la laca.

Esta especie se caracteriza por producir severas reacciones en la piel. Es una dermatitis por contacto, causada por una sustancia llamada urushiol, que posee la planta.

Los investigadores tocaron a los voluntarios en un brazo con las hojas de una planta inocua, diciéndoles que los tocaban con la planta tóxica. Luego aplicaron hojas de la planta tóxica en el otro brazo diciendo que eran hojas inocuas.

Los 13 brazos tocados con la planta inocua desarrollaron en minutos la reacción alérgica. Solo dos de los brazos tocados con la planta tóxica presentaron esa reacción.

En este estudio las hojas inocuas, indujeron una dramática reacción cutánea, más intensa que la producida por las del árbol de la cera.

De acuerdo a esta publicación pareciera que el solo pensamiento de entrar en contacto con el alérgeno es capaz de generar la reacción alérgica. (Ikemi Y., Nakagawa S., 1962) (3). Citado por (Brown WA., 2013) (4)

El poder de las expectativas es dramático y al mismo tiempo nos deja perplejos.

Toxicodendron succedaneum, comúnmente llamado árbol de cera o árbol de cera japonesa, es una especie de planta nativa de Asia.

Créeme.

En estudios con voluntarios, se demuestra que lo que se le dice al individuo, influye en su respuesta al placebo.

En uno de estos experimentos, se produce una sensación de dolor en la mano, con una leve descarga eléctrica. Colocando luego una crema sobre la piel, placebo, de la cual se dice que es analgésica. La nueva descarga no produce sensación de dolor, aunque la crema sea inerte.

Este mismo producto, en otro experimento, se informa como una sustancia que incrementa el dolor, con el resultado esperado, el voluntario asevera sentir más dolor. (Benedetti F., 2014) (5) (Benedetti F, Carlino E, Pollo A., 2011) (6)

Un estudio fue realizado en 2011, con el potente analgésico opioide remifentanilo, en un modelo experimental con voluntarios sometidos a un estímulo doloroso.

Las expectativas positivas, inducidas verbalmente por el investigador, “va a recibir un gran alivio del dolor”, duplicaron el efecto analgésico del remifentanilo.

A la inversa, generando expectativas negativas, “ahora el dolor va a aumentar”, se eliminó el efecto analgésico.

En palabras de los autores: Utilizamos resonancia magnética funcional para registrar la actividad cerebral y así corroborar los efectos de las expectativas sobre la eficacia analgésica de la droga y dilucidar el mecanismo neural involucrado. La expectativa positiva con respecto al tratamiento aumentó sustancialmente, duplicó, el beneficio analgésico del remifentanilo. En contraste, la expectativa negativa abolió el efecto analgésico.

Estos efectos subjetivos, fueron evidenciados por los cambios de la actividad cerebral, en las regiones que codifican la intensidad del dolor. El efecto de la expectativa positiva, se asocia con mayor actividad en el sistema modulador del dolor y la negativa, con actividad aumentada en el hipocampo.

“Sobre la base de esta evidencia subjetiva y objetiva, sostenemos que las expectativas de las personas, sobre el efecto de una droga afectan de manera crítica su eficacia y que los mecanismos cerebrales asociados difieren en función de las expectativas.” (Bingel U, Wanigasekera V, et al., 2011) (7)

Si te lo digo es mejor.

Se han realizado experiencias con la administración anunciada,de un medicamento analgésico y su administración oculta. En el primer caso se informa el momento de la inyección. La enfermera llega junto a la cama del enfermo, y le comunica que va administrar el analgésico.

En el segundo caso, el paciente ha sido informado de que se le administrarán analgésicos, sin precisar el horario. El analgésico es administrado en secreto, a través de un goteo. La administración oculta resulta menos eficaz para calmar el dolor.

Esto se ha observado con morfina, buprenorfina, tramadol, ketorolac y metamizol, tanto en voluntarios sanos, que se prestan a experimentar dolor inducido, como en los posoperatorios.

El tratamiento oculto hace desaparecer la expectativa, el contexto psicosocial.

Se observa una reducción del efecto analgésico en el procedimiento oculto, de modo tal que para aliviar el dolor se requiere un 50% más de analgésicos. Parece mentira pero es verdad. (Benedetti F., 2014) (5) (Finniss DG, Kaptchuk TJ, Miller F, Benedetti F., 2010) (8)

Probemos con acupuntura.

Estudios compararon la acupuntura, realizada según la técnica clásica, desarrollada en China, con una falsa acupuntura, donde las agujas se colocan al azar, acupuntura placebo.

Pacientes que padecían migrañas, cefaleas tensionales, dolores de columna y osteoartritis de rodilla. En todos los casos la acupuntura verdadera y la falsa obtuvieron resultados, con mejoras notables y duraderas, superiores al tratamiento convencional.

La expectativa de mejoría, sería la que opera en esta situación. El estar convencido de recibir un beneficio lo produce. (Linde, K. et al., 2010). (9)

El aprendizaje.

El aprendizaje, desde la creación de un reflejo condicionado, al aprendizaje social, es un factor importante en el efecto de los placebos.

La experiencia previa de que un tratamiento nos produjo alivio, puede inducir una fuerte respuesta al placebo. (Benedetti F., 2014) (5) (Colloca L, Benedetti F., 2006) (10)

Si un supuesto analgésico placebo, es administrado por primera vez alivia, pero no mucho. Si después de haber administrado un analgésico verdadero durante 2 o 3 veces, la vez siguiente es un placebo, el efecto es pleno, idéntico al del analgésico verdadero. (Colloca L. Benedetti F., 2006). (10).

Este resultado persiste por varios días e indica que el efecto placebo incluye un fenómeno de aprendizaje.

Recordemos lo señalado en el primer post, la aspirina placebo, rotulada con la marca de una aspirina conocida, alivia la cefalea. (Branthwaite A, Cooper P., 1981) (11).

Lo mismo con el ibuprofeno (Faasse K, Martin LR et al., 2016) (12), y en migrañas. (Kam-Hansen S, Jakubowski M et al., 2014) (13)

Asociamos la forma, el color y la marca de un comprimido con el beneficio que nos produjo y eso es a menudo suficiente para obtener dicho beneficio. La repetida visión de un medicamento va creando una expectativa, asociándose forma, color y marca con respuesta.

Aspectos Neurobiológicos.

En el dolor.

Henry Beecher, el autor de “The powerful placebo”, refirió en cierta oportunidad, que al quedarse sin morfina en el frente, durante su servicio en la Segunda Guerra Mundial, inyectaba a veces solución fisiológica, diciéndole al soldado que era morfina. Y calmaba el dolor.

La neurobiología del efecto placebo nace en 1978, cuando Jon David Levine, demostró que la analgesia opioide por placebo, la solución fisiológica por morfina, como refiere Beecher, podía ser bloqueada con naloxona, un antagonista de los opioides. (Levine JD, Gordon NC, Fields HL., 1978) (14)

Se ha demostrado que el efecto placebo sobre el dolor, con opioides, puede revertir parcial o totalmente por efecto de la naloxona, La naloxona es un antagonista de los receptores opioides, usado en el tratamiento de la intoxicación aguda por opiáceos.

Fabricamos sustancias parecidas a la morfina en nuestros cerebros, se los llama opioides endógenos o endorfinas.Las expectativas inducidas por placebos sobre el dolor, han demostrado ser capaces de activar los opioides endógenos, y los mecanismos que modulan la sensación de dolor, para disminuirlo.(Benedetti F, Amanzio M., 1997) (15) (Benedetti F, Arduino C, Amanzio M., 1999) (16)

Por efecto de las expectativas generadas ante el alivio que recibí con la morfina, recibo un placebo, convencido que va a calmar mi dolor. Entonces se produce liberación de opioides endógenos en mi cerebro. Al inyectar naloxona, no hay alivio, la descarga de opioides endógenos fue bloqueada.

Este fenómeno se ha observado con cualquier opioide que se utilice, después de varios días de recibir morfina o fentanilo o buprenorfina, se genera la misma respuesta, al ser sustituido por un placebo.

Este efecto tiene un correlato neuroanatómico. Estudiando con tomografía por emisión de positrones, la sustancia con efecto opioide remifentanilo y el placebo, actúan en las mismas regiones del cerebro. La corteza rostral cingulada anterior y el tallo cerebral, indicando que el placebo activa los opioides endógenos. (Petrovic P., Kalso E., 2002) (17) (Bingel U, Wanigasekera V, et al., 2011) (7)

La morfina y otros opioides producen depresión respiratoria, si esta depresión es muy acentuada puede producir la muerte. Siendo la causa más común de muerte por sobredosis, en los adictos.

Flores de la amapola o adormidera, “Papaver somniferum”, o amapola común, de la cual se obtienen la morfina y otros opioides. Wikimedia Commons. (Linda Kenney)

Curiosamente, los opioides endógenos activados por placebo, han demostrado causar depresión respiratoria.Después de utilizar buprenorfina en el posoperatorio, con una leve depresión respiratoria resultante, el placebo genera el mismo efecto, también revertido por naloxona.

Esto significa que el placebo, activando la producción de opioides endógenos, actúa sobre el centro respiratorio.

En esa misma circunstancia el placebo disminuye la frecuencia cardíaca y la activación adrenérgica, actuando sobre el sistema cardiovascular. (Benedetti et al., 1999). (18)

La colecistokinina. es otra sustancia producida en el organismo, que tiene funciones diversas. Es el mediador principal del efecto nocebo, como veremos en ese apartado. Inhibe el efecto de los analgésicos opioides. Una sustancia que contrarresta la acción de colecistokinina, el proglumide, potencia el efecto analgésico de los opioides. (Benedetti F, Amanzio M, Maggi G., 1995). (19) (Benedetti F, Amanzio M, Casadio C, et al., 1997) (20)

Cuando una droga analgésica como el ketorolac, se administró durante varios días y un día después, es sustituida por un placebo, su efecto analgésico no es inhibido por la naloxona, ya que el ketorolac no es un opioide.

Los principios activos de la marihuana se denominan cannabinoides. Nuestro cuerpo produce sustancias similares, se las llama endocannabinoides. El antagonista rimonabant de los receptores cannabinoides, inhiben el efecto placebo del ketorolac. (Benedetti F, Amanzio M, et al., 2011) (21)

Las expectativas son capaces de inducir la liberación de dopamina en el cuerpo estriado. (Benedetti F, Colloca L et al., 2004) (22) La dopamina está involucrada en la respuesta al placebo, en el dolor y en la enfermedad de Parkinson.

En la analgesia por placebo, aumenta la cantidad de dopamina que se liga a los receptores D2/D3, y los opioides endógenos a los receptores mu en el nucleus accumbens. (Benedetti F, Carlino E, Pollo A.) (24)

En la depresión.

Hay evidencia experimental de que regiones del cerebro relacionadas con la serotonina estarían involucradas en la respuesta a placebo en la depresión. (Faria V, Appel L, Åhs F, et al., 2012) (23).

Los placebos son notablemente eficaces en depresión y en trastornos de ansiedad. Los investigadores encuentran muy difícil superar al placebo con nuevas drogas, en estos padecimientos.

En el Parkinson.

Se ha observado respuesta a placebo en la enfermedad de Parkinson, hecho que parece inexplicable, teniendo en cuenta que este es un padecimiento orgánico severo.

Los receptores dopaminérgicos se activan en el nucleus accumbens, y en el estriado dorsal, cuando se administra un placebo al enfermo de Parkinson. (De la Fuente-Fernández R, Stoessl AJ., 2002) (25)

En un ensayo doble ciego de pergolide como tratamiento del Parkinson, se observó una significativa mejoría, tanto en el grupo tratado con pergolide, como en el grupo placebo. (Diamond S.G.et al., 1985). Citado en (de la Fuente-Fernández R, Stoessl AJ., 2002) (25)

En el estudio de (Goetz, C.G. et al., 1985), con ropirinol, los pacientes del grupo placebo mejoraron un 50% en su función motora. Todos los aspectos de la enfermedad mejoraron, siendo la bradicinesia y la rigidez más susceptibles de mejoría que el temblor y el equilibrio. Citado igualmente en (25)

La liberación de dopamina en el cuerpo estriado cerebral, fuente de la mejoría, sería inducida por la expectativa que genera el placebo.

Imágenes.

Las técnicas de imágenes han sido fundamentales en la comprensión de la respuesta al placebo y se han realizado numerosos estudios para describir la acción de los mismos en la neuroanatomía. Son una prueba evidente de que los placebos modifican el cerebro. (Benedetti F, Carlino E, Pollo A., 2011)

Dos ejemplos.

En la analgesia por placebo con opioides.

Tanto estos como el placebo actúan en la corteza cingulada rostral anterior, en la orbito frontal, en la ínsula y en otras regiones.  (Petrovic P, Kalso E, 2002) (17) (Bingel U, Wanigasekera V. et al.2011) (7)

En el trastorno de ansiedad social.

Se estudió, con tomografía de emisión de positrones, una actividad ansiogénica, hablar en público.

Se compararon imágenes, antes y 8 semanas después, de un tratamiento con un inhibidor de la recaptación de serotonina, con efectos antidepresivos y ansiolíticos. Se usaron citalopram, paroxetina y un placebo. Ambos grupos, refirieron estar menos ansiosos en la segunda oportunidad.

Se observó, una atenuación de la actividad de la amígdala cerebral y de sus proyecciones a la corteza cerebral.

La amígdala cerebral ha sido denominada “el timbre de alarma del cerebro”. Si su actividad se atenúa estaría indicando que el individuo está menos ansioso. Placebo y drogas activas tuvieron el mismo efecto. No hubo diferencias. (Faria V, Appel L, Åhs F, et al., 2012). (23)

El otro mecanismo neurobiológico.

Reflejos condicionados.

Un mecanismo que explica varios aspectos del efecto placebo es el condicionamiento.

Iván Petrovich Pavlov, el fisiólogo ruso, es conocido principalmente por sus experimentos con perros, que dieron lugar a lo que hoy se conoce como condicionamiento clásico.

El condicionamiento clásico o pavloviano, es el tipo de aprendizaje asociativo más básico, en el que un organismo responde, a un estímulo ambiental, originariamente neutro, con una respuesta automática o refleja.

Ivan Pavlov.

Observando sus perros, Pavlov se sorprendió de que estos segregaran saliva al verlo. Supuso que esto ocurría porque los animales habían aprendido que, cuando Pavlov entraba, generalmente les traía comida.

A partir de esta observación, ideó un experimento. Hacía sonar una campanilla antes de entregar la comida.

Una vez que los canes asociaron el sonido de la campanilla con los alimentos, producían saliva al sonar la misma, aunque no estuviera presente el alimento. Demostró que la respuesta de los perros, la salivación, se había asociado al estímulo de la campanilla.

Obtuvo así la noción de que un estímulo neutro, el estímulo condicionador, ligado a diversas situaciones, podría lograr que el estímulo neutro produzca la situación asociada. Campanilla con salivación. En el caso de una droga, el efecto de la misma.

Apareado un estímulo condicionador, por ejemplo gustativo, visual, olfatorio o auditivo, se puede observar que, después de muchos ensayos, el estímulo condicionador puede producir el efecto de la droga o la situación.

Dado que el estímulo condicionador es neutral, puede ser considerado como un placebo.

No puedo ver rosas.

Una anécdota del siglo XIX, refiere la historia de una paciente alérgica a las rosas, que le desencadenaban episodios de rinitis, con estornudos repetidos. Su médico pudo observar que la rinitis se iniciaba en minutos, al mostrarle una rosa artificial, cuidadosamente elaborada para parecer verdadera, (Mackenzie J.N., 1886) (26). Había desarrollado un reflejo condicionado, solo ver la rosa iniciaba los estornudos.

Quimioterapia.

Las personas sometidas a quimioterapia del cáncer, a veces causante de intensas náuseas, las sufren ya en el viaje al hospital, donde recibirán el tratamiento. O al entrar en la habitación donde se les aplica.

En el asma.

Algunos pacientes asmáticos refieren que la sola vista del aerosol que utilizan cuando están con broncoespasmo, los alivia. Si descubren que se han olvidado el aerosol cuando salen de su casa, pueden sufrir una crisis asmática.

Es el nombre lo que me calma.

Si me ofrecen un placebo con el rótulo del analgésico que habitualmente tomo para mis cefaleas, me alivia como si fuera la droga habitual. Lo vimos con aspirina, ibuprofeno y con rizatriptan. He aprendido, he desarrollado un reflejo, convencimiento, expectativa.

El condicionamiento es una forma de aprendizaje.

Si un alimento nos produjo alguna vez un cuadro digestivo desagradable, es posible que nos neguemos a volver a probarlo.

Si en un lugar, una casa por ejemplo, sufrimos alguna situación penosa, tal vez evitemos pasar cerca de esa casa.

Todos tenemos, seguramente muchos reflejos condicionados, agradables y penosos, vinculados a nuestros hábitos y costumbres.

Respuestas del sistema inmune y endocrino, pueden ser sujetas a condicionamiento.

Inmunosupresión condicionada.

Las primeras publicaciones que refieren el condicionamiento de respuestas del sistema inmune, se remontan a las experiencias de Pavlov y sus discípulos, en la década de 1920. Después de muchos años estas experiencias fueron redescubiertas en la década de 1950. (Hadamitzky M, Lückemann L, Pacheco-López G, Schedlowski M., 2020) (27)

Los pioneros en este redescubrimiento, fueron Robert Ader y Nicholas Cohen. (Ader R, Cohen N., 1975) (28).

Realizados en animales de laboratorio, condicionaron en ellos inmunosupresión, al asociar agua con sacarina, dada a beber, con ciclofosfamida, un potente agente inmunosupresor administrado simultáneamente. Obtuvieron el efecto de la ciclofosfamida, después de varios ensayos, al ofrecer a los animales la bebida endulzada solamente.

En otra experiencia trataron ratones con trastornos autoinmunes, (New Zealand hybrid mice, NZB/W F1), que desarrollan glomerulonefritis y una enfermedad parecida al Lupus Eritematoso Sistémico humano. Utilizando este condicionamiento, lograron mejorar la evolución del padecimiento.

El desarrollo de las lesiones renales fue significativamente menor y más tardío. Se prolongó el tiempo de vida, en los animales así condicionados. (Ader R, Cohen N., 1982). (29)

Sus investigaciones, demostrando que las respuestas inmunes están sujetas a complejas interacciones entre la conducta, el sistema nervioso y el sistema inmunológico. Formaron los pilares del actual campo de la psiconeuroinmunología.

Marion Goebel y sus colaboradores, han producido convincente evidencia de que se puede condicionar inmunosupresión en humanos. (Goebel et al., 2002) (30)

Asociando repetidamente ciclosporina, un agente inmunosupresor, con una bebida saborizada (150 ml. de leche con sabor a frutillas, de color verde y con una gota de lavanda).

Se indujo así inmunodepresión en voluntarios sanos. Luego de varios ensayos de ciclosporina y bebida, la bebida sola produjo supresión de la función inmune, medida con los niveles de interleucina-2, interferón gamma (IFN-g) y proliferación linfocitaria.

El estímulo condicionador produjo el efecto específico de la ciclosporina. En otro ensayo clínico, los mismos investigadores pudieron condicionar la reducción de síntomas de rinitis alérgica, reactividad de la piel y activación de basófilos, asociando la bebida saborizada con el antihistamínico desloratadina. (Goebel MU, Meykadeh N. et al., 2008) (31)

Nicholas Cohen.

Robert Ader.

En el sistema endocrino.

Similares efectos pueden generarse en el sistema endocrino. El efecto hipoglucemiante de la insulina puede condicionarse, apareando la insulina con un estímulo condicionador en animales y humanos.

La inyección repetida de insulina, estímulo no condicionado, inmediatamente seguido de un estímulo sensorial, sonido, sabor u olor, estímulo condicionador. Resultará en el aprendizaje de un reflejo condicionado en el cual la exposición al sonido o al olor solamente, hace disminuir la glucemia.

(Alvarez-Buylla R, Alvarez-Buylla ER., 1975) (32) (Benedetti F, Pollo A, et al., 2003) (33), (Benedetti F, Carlino E, Pollo A., 2011) (6)

Las primeras observaciones de este condicionamiento en humanos, se realizaron en pacientes esquizofrénicos tratados con shock insulínico.

El shock insulínico fue usado hacia la década de 1940 y del 50, en casi todo el mundo. Según se decía con un 80% de respuestas positivas. Invento de H.M Sakel, psiquiatra vienés y luego emigrado a Estados Unidos.

Llevaba al paciente al coma hipoglicémico, sin reflejos pupilar ni corneal. Se repetía diariamente durante semanas. Era fundamental sacar a tiempo de ese estado, o el paciente moría. Hubo muchas muertes. Era particularmente cruel. Luego se demostraría además como inútil. Los pacientes terminaban obesos por el efecto de la insulina.

Harold Bourne, psiquiatra inglés, luchó para que se abandonara la práctica. Fue descalificado y perseguido por los popes de la psiquiatría inglesa de la época. Debió emigrar a Nueva Zelandia para encontrar trabajo. Su mérito fue reconocido muchos años más tarde.) (Bourne H., 1953) (34) (Bourne H., 1958) (35) (Pimm J.,2014) (36).

Cuando la insulina, después de muchos episodios previos, era reemplazada por placebo, aparecían los síntomas de la hipoglucemia.

Este estudio se hizo en Rusia (Lichko A.E., 1959) (37), según describen (Benedetti F, Carlino E, Pollo A., 2011) (6)

Úrsula Stockhorst y sus colaboradores demostraron que se puede condicionar hipoglucemia en humanos. Los voluntarios recibieron dosis de insulina asociadas a un estímulo olfatorio.

Los autores dicen: “para concluir, el efecto de la inyección de insulina puede condicionarse de manera confiable.” (Stockhorst U, Gritzmann E, et al., 1999) (38) (Stockhorst U, Mahl N, Krueger M, et al., 2004) (39)

El incansable Fabrizio Benedetti, uno de los más conocidos investigadores del efecto placebo, evaluó la posibilidad de condicionar una respuesta hormonal, usando sumatriptán.

El sumatriptán es una sustancia que estimula la secreción de hormona del crecimiento, e inhibe la secreción del cortisol. En esta experiencia es administrado durante dos días y sustituido por un placebo al tercer día.

Se observa un significativo incremento de la hormona del crecimiento después del placebo, así como una disminución del cortisol plasmático. (Benedetti, F., Pollo, A. et al, 2003). (32)

Este experimento demuestra además, que no es necesaria la expectativa para lograr respuesta a placebo. Estas respuestas hormonales, representan el mejor ejemplo de efectos inconscientes de los placebos.

Mecanismos neurobiológicos del efecto placebo.

Imagen del artículo de: Fabrizio Benedetti, Helen S. Mayberg, Tor D. Wager, Christian S. Stohler and Jon-Kar Zubieta. “Neurobiological Mechanisms of the Placebo Effect” Journal of Neuroscience, 9 November 2005, 25 (45) 10390-10402.

Los placebos y el contexto social.

Aprendizaje social.

Es una forma de aprendizaje. Los individuos aprenden por la observación y la imitación de otras personas. El efecto placebo involucra el aprendizaje social.

Luana Colloca y Fabrizio Benedetti han demostrado que la analgesia por placebo, siguiendo la observación de otra persona, puede ser similar a la producida en la persona inicialmente condicionada. “Si a él le calma”... (Colloca L,Benedetti F., 2009). (40).

Lo mismo demostraron con el efecto nocebo. (Benedetti F., 2013) (41) (Vögtle E., Barke A., et al., 2013) (42)

Ahora además las redes.

Las redes sociales constituyen un fenómeno cuyo alcance es difícil de predecir en relación a la salud humana. La información que se propaga en las redes puede generar inesperados efectos en las personas, fundados en los fenómenos de imitación y sugestión.

La propagación de conductas y actitudes es un hecho común. Uno muy grave es el suicidio de adolescentes, generando imitadores, al propagarse en las redes la noticia. (Molina MJ., Restrepo D., 2018) (43)

El medio ambiente social de las redes, puede ser un factor útil o negativo para la salud. La diseminación de síntomas y enfermedades puede generar expectativas negativas. Fenómenos como la moda de negar las vacunas, o promover el clorito de sodio para tratar el COVID-19, han generado enfermedad y muerte.

Otra de las modas en relación a la pandemia actual, es la negación de la misma, o la de suponer que es el efecto de una conspiración de fuerzas oscuras. Teorías que consiguen muchos adeptos.

Para las personas la distinción entre las fake news y las verdaderas puede ser imposible. Ver sobre este tema una interesante experiencia de (Benedetti F, Durando J, Vighetti S., 2014) (44)

Nocebos.

Tomado de una publicacion en "Noticias en Salud", 2019, sobre nocebos.

El término nocebo, del latin noceo, dañar, aparece en la literatura, como ya dijimos, para describir los efectos negativos de los placebos en 1961. (Kennedy WP., 1961) (45)

Nocebo es lo opuesto del fenómeno placebo, involucra el efecto patógeno de la imaginación y las expectativas negativas.

En 1997 Fabrizio Benedetti, realizó un estudio simple, que reveló el mecanismo del efecto nocebo. Fue con pacientes que cursaban un posoperatorio, y que consintieron el estudio.

Estos pacientes tenían dolor leve. Les sugirió que les haría una inyección que habría de incrementar su dolor en los 30 minutos subsiguientes.

La inyección consistía en solución fisiológica, placebo. O proglumide, un inhibidor del efecto de la colecistokinina.

Inyectados con solución fisiológica, el dolor se incrementó notablemente a los 30 minutos, como les fue sugerido. Cuando fueron inyectados con proglumide no sintieron ningún aumento del dolor.

Con esta experiencia Benedetti identificó el mecanismo que subyace al efecto nocebo, la acción de la colecistokinina. Bloqueada en este caso por el proglumide. La colecistokinina transmite en algunos casos, el efecto nocebo.

Este estudio marcó un antes y después del concepto de nocebo, del cual muchos descreen. (Benedetti F, Amanzio M, et al., 1997). (20)

La colecistokinina es producida en el duodeno y el yeyuno. Es una hormona polipeptídica secretada por estímulo de los alimentos, que provoca la contracción de la vesícula biliar y la secreción pancreática. También se libera en el sistema nervioso, donde actúa como neurotransmisor. Antagoniza el efecto de los opioides.

El proglumide es un antagonista de la colecistokinina. Uno de sus efectos es el de aumentar el efecto analgésico de los opioides. Puede prevenir y aun revertir la tolerancia a los opioides. Se lo ha utilizado como adyuvante en el tratamiento del dolor crónico con opioides.) (Datos de Wikipedia)

El nocebo y el vudú.

El efecto nocebo tiene cierta similitud con el fenómeno descrito en las sociedades tribales, el vudú en Centroamérica.

En sociedades indígenas de Australia, África y de América del Sur los efectos de ser maldecidos por el chamán, el bokor, médico brujo de la tribu, resultan a menudo, en la pronta muerte del así dañado.

Se ha denominado a este proceso como muerte por vudú. Las referencias a estas situaciones son más bien anecdóticas, pero podrían explicarse como el resultado de una intensa activación del sistema del estrés.

La víctima, así como sus familiares, creen firmemente en el poder de la maldición y consideran que no hay forma de evitarla. Comienzan a prepararse para el funeral y los rituales del duelo. La víctima se acuesta en su lecho y espera la inexorable sentencia. (Lester, D., 2009) (46) (Cannon WB., 2002, el trabajo original es de 1942) (47)

El vudú, del francés criollo vodou, a su vez, del ewe vodu (espíritu), es una religión originaria de África . También se conoce como vudú a la variante que se originó en el área del Caribe. Los “bokor”, sacerdotes, o hechiceros vudú, tendrían poder para resucitar a los muertos y hacerlos trabajar en su provecho (zombies), así como la de provocar la muerte a voluntad. (Wikipedia)

Fabrizio Benedetti

Las expectativas negativas y su poder.

Este fenómeno, el impacto de las expectativas negativas persiste hoy. Los efectos secundarios que se observan en los ensayos clínicos y en la práctica diaria son, muchas veces, efecto nocebo. (Benedetti F, Amanzio M, Vighetti S, Asteggiano G., 2006) (48)

En muchos estudios, un porcentaje de pacientes del grupo placebo, abandonan el estudio por presentar síntomas que atribuyen a la droga en cuestión, ignorando que reciben placebo.

Los diagnósticos negativos pueden intensificar los síntomas o el dolor que experimentamos. Cualquier síntoma puede ser inducido o empeorado por una comunicación inapropiada.

O aun apropiada, como puede ser la advertencia acerca de los efectos secundarios de los medicamentos (Benedetti F, Lanotte M, Lopiano L, Colloca L., 2007) (49).

Esta publicación se titula “When words are painful”, (Cuando las palabras duelen). Recomiendo su lectura a todos los médicos.

Si se advierte que la aspirina puede provocar síntomas gástricos, esto se traduce en que ese efecto es seis veces más frecuente, en los advertidos. La incidencia de disfunción eréctil aumenta de 3 a 16 veces cuando se advierte que un beta bloqueante puede causarla. Lo mismo ocurre con el finasteride o el dutasteride.

Con el consentimiento informado, al listar las posibles complicaciones de una cirugía o tratamiento complejo informamos, pero también promovemos un efecto nocebo. Actualmente es considerado inapropiado, falto de ética, el ocultar información a los pacientes. Es probable que esa obligación de ser totalmente veraces implique daño al generar expectativas negativas.

Decirle a alguien que le quedan 3 o 6 meses de vida, creyendo ser sinceros. Respondiendo con una estadística a su pregunta. Puede equivaler a la sentencia del médico brujo y la muerte por vudú.

Dar fechas, es arrogarse un poder que en realidad no tenemos. Recordemos que existe la remisión espontánea del cáncer. Es un momento y una decisión difíciles, ser sinceros sin dañar.

Dilema ético, obligados a informar, si informamos podemos dañar. (Erwin Wells, R., 2012). (50)

La comunicación verbal y no verbal del staff que atiende al paciente, puede contener sugestiones negativas. Las personas son altamente receptivas a lo que ven y escuchan. Particularmente, cuando se encuentran en situaciones que interpretan como amenazadoras, como una cirugía, una enfermedad severa, o un accidente.

Esto los hace vulnerables a malentendidos, que se originan en interpretaciones literales, ambigüedades, o expresiones negativas. Las palabras son como espadas de dos filos, pueden curar o pueden matar.

La postura corporal, el tono de voz, el encogimiento de hombros, un rostro inexpresivo, una actitud fría e indiferente, no pasan desapercibidas para el paciente, sumido como está en las dudas acerca de su enfermedad y la impotencia que implica ignorar todo lo que saben los médicos. (Benedetti F. 2013)(49)

En algunos casos pareciera haber mala voluntad o crueldad por parte de algunos profesionales. Ante un estudio alterado expresar “esto puede ser un cáncer”, aunque sea una posibilidad, es innecesario expresarlo cuando existen otras alternativas diagnósticas.

Sería interesante ver qué pensaría o sentiría ese médico en la misma circunstancia. Se considera tal vez inmune al temor. El otro lado del mostrador, “yo desde este lado no siento nada, lo que tú sientas del otro lado no me importa”.

El ecografista que dice “esta imagen no me gusta nada”, o “este es un nódulo raro” genera un infierno innecesario, para muchas personas, mientras el proceso diagnóstico sigue adelante y puede terminar en una lesión banal.

Los comentarios entre médicos de staff y residentes, en los pases de sala al lado de la cama del enfermo, son particularmente capaces de dañar. Expresados en la jerga médica, pensando que el paciente no las comprende, el ambiente, lo gestual, el rostro de los que escuchan, informa y promueve sensaciones penosas en el individuo.

Suicidio con placebo.

Un artículo publicado por Roy Reeves y Max Ladner, describe el caso de un individuo que experimentó un efecto negativo inusual durante un ensayo clínico. Ejemplo de expectativa negativa.

Un hombre de 26 años ingresó a un estudio doble ciego con un nuevo antidepresivo. Recibió el envase con las cápsulas, tomo una y al día siguiente, en un impulso, ingirió las 29 remanentes. Pasado un corto lapso se arrepintió, y le pidió a un vecino que lo llevara al hospital.

Al llegar se constató que estaba severamente hipotenso y taquicárdico. Se le administraron líquidos intravenosos para elevar la presión. Después de los primeros dos litros la presión subió, pero volvió a caer rápidamente. Exámenes de orina y sangre en busca de drogas fueron negativos. Los estudios de laboratorio generales normales. Estaba soporoso. En las 4 horas siguientes recibió 6 litros de fluidos para mantener la presión.

Al cabo de ese tiempo llegó al hospital uno de los médicos que participaba del ensayo clínico, indicando que el paciente pertenecía al grupo placebo.

Al recibir la noticia el enfermo se mostró sorprendido y se puso a llorar, aliviado. En 15 minutos recuperó la tensión arterial y se mostró totalmente alerta. Todos los estudios practicados durante el episodio fueron negativos, sin que se pudiera determinar una causa orgánica de su cuadro clínico. (Reeves RR, Ladner ME, Hart RH, Burke RS, 2007) (51)

Este caso recuerda el fenómeno de la conversión histérica.

El papel del médico.

Aquí vuelvo a parafrasear a Benedetti (Benedetti F. 2013) (52).Un elemento crucial que desencadena la respuesta placebo, (o nocebo) viene de ese especial acontecimiento social que es el encuentro entre el paciente y su médico.

Encontrarse con el médico implica poner en marcha en el cerebro del paciente las expectativas, positivas o negativas.

Vamos al médico con la creencia de que se va a comportar de una determinada manera. Que va a mostrar competencia, que va a ser compasivo, que va guardar lo que se le diga confidencialmente, que va a saber explicar lo que a uno le pasa.

En ese primer encuentro, decidimos si el médico es confiable. Decidir si alguien merece confianza representa una de las más importantes decisiones en nuestra vida. Nuestro cerebro es capaz de tomar esa decisión en segundos. Si la conclusión es negativa la consulta es tiempo perdido.

Este es un siglo donde se supone que la ciencia juega un papel fundamental, donde todos razonamos, una época donde  se habrían acabado las supersticiones y las creencias infundadas. La medicina, suponemos, debe ser ciencia y técnica.

Pero, cuidado, aun para el paciente más capaz de razonar, ajeno a toda superstición, que no cree en el horóscopo, la médica, o el médico, en el momento de la consulta, es un sujeto especial.

Ocupa el lugar del hechicero, del médico brujo. Cuando más respeto nos inspira más importante es su papel de mediador entre la muerte y la vida.

Escuchar atentamente, dando tiempo y haciendo las preguntas pertinentes. La exploración física meticulosa, el guardapolvo blanco, el consultorio impecable, la palabra oportuna y optimista, generan un potente efecto placebo positivo.

El nombre de la institución donde ocurre el encuentro y la reputación de la misma, también contribuyen al mismo efecto.

Las personas se sienten mejor cuando el clínico les manifiesta la razón de su padecimiento. El diagnóstico es de por sí un tratamiento. Si el padecimiento resulta banal, el alivio es inmediato. Si requiere mayores estudios, la manera de expresar esa necesidad, es de fundamental importancia.

Una buena relación médico paciente, aumentará la adherencia al tratamiento y favorecerá el efecto placebo. La convicción que tiene el médico, respecto del fármaco o del procedimiento que indica, transmite una buena expectativa al paciente esperanzado y constituye un aporte significativo a   la eficacia terapéutica del mismo.

Los médicos deben ser competentes en su profesión, conocer a fondo su especialidad y practicarla acorde a los estándares aceptados. Pero también deben ser entrenados en las técnicas apropiadas de comunicación con los pacientes y sus familiares.

La relación médico paciente, implica para el médico estar atento y comprender los deseos, los temores, los conocimientos, las suposiciones y las creencias del paciente. (Benedetti F. 2013) (52)

Acompañar, confortar, cuidar, informar, respetar, y si es posible curar, son las obligaciones del médico y del personal de salud.

A todos los médicos les recomiendo la lectura de la publicación de Fabrizio Benedetti. “Placebo and the new physiology of the doctor-patient relationship. Physiol Rev. 2013” (52)

Digresión para la Argentina de hoy.

Mucho se espera de los médicos, que a su vez tienen múltiples problemas en nuestro país, empezando por la falta de reconocimiento económico, que obliga a la mayoría al pluriempleo, con el consiguiente cansancio y frustración.

En este momento de pandemia se siente la falta de terapistas. Especialidad, la Terapia Intensiva, una de las más postergadas, con ingresos miserables que desalientan a elegirla y cumplir con los largos años de formación.

La mayoría de las Terapias Intensivas hoy en Argentina, no cuentan con especialistas. Las integran por lo general médicos formados en Medicina Interna, (Clínica Médica), lo que es importante, ya que la Terapia Intensiva es Medicina Interna Crítica. Pero tiene aspectos técnicos en los que se van haciendo expertos con el tiempo. Esto en los mejores casos.

Por otra parte se han vuelto frecuentes, en el diario quehacer de todos los médicos, en especial en urgencias y guardias, las agresiones, la violencia, la falta de respeto y otras situaciones de la época.

Pese a lo cual la mayoría de médicas y médicos agachan la cabeza y siguen brindando cuidados. En esta época de pandemia sobre todo, agotados e incansables a la vez. Excepciones aparte, como en todos los aspectos del quehacer humano.