El hospital

El peor lugar para estar enfermo.

El “síndrome post-hospitalizacion”.

Se ha dicho que el hospital "es el peor lugar para estar enfermo". En cualquier parte del mundo la palabra “hospital” representa estrés. Para los pacientes y para su familia. Si una persona estuvo internada, durante el primer mes del alta, corre el riesgo de ser nuevamente internada. Por lo que se ha dado en llamar: el "síndrome post-hospitalización".

Ward at the Royal Free Hospital, c.1908; Royal Free Archive Centre. Una sala del Royal Free Hospital. En otro tiempo.

El "síndrome post-hospitalización".

Se ha dicho que el hospital es "el peor lugar para estar enfermo".

En cualquier parte del mundo la palabra “hospital” representa estrés. Para los pacientes y para su familia.

Deben lidiar con su enfermedad y también con muchos aspectos del entorno. Los hospitales pueden contribuir a un aumento de la ansiedad y ralentizar el proceso de curación. Incluso pueden dar lugar a complicaciones médicas y lesiones graves. El hospital es incómodo, a veces peligroso, está pensado al servicio del personal sanitario o aún peor, de los dueños del hospital, y no del enfermo.

Sí una persona estuvo internada, durante el primer mes del alta, corre el riesgo de ser nuevamente internada, por lo que se ha dado en llamar el "síndrome post-hospitalización".

Los párrafos siguientes ilustran acerca del problema que representan los hospitales. Los hospitales están lejos de ser perfectos. Y muchas de sus imperfecciones contribuyen al síndrome que mencionamos.

“La visita a un hospital es estresante y peligrosa para los pacientes y sus familiares. También lo es para quienes trabajan en él.

Las infecciones hospitalarias y los errores médicos son frecuentes. De acuerdo al Institute of Medicine (2001), en su reconocido trabajo “Crossing the Quality Chasm Report”, el sistema de salud que tenemos hoy, con mucha frecuencia daña, y no produce los beneficios que en potencia dispone.” Tomado de: (Ulrich, R.; Zimring, C.et al., 2008) (1)

A esta lapidaria advertencia hay poco que agregar. No vamos a entrar en este post al tema de los errores médicos, o las infecciones hospitalarias. Enorme problema.

Si bien el artículo citado se refiere a los hospitales de Estados Unidos, es difícil pensar que en nuestro país las cosas sean diferentes.

Sin duda, como en otros aspectos, la calidad de hospitales y sanatorios es variable, algunos cerca del diez, en una escala de 1 a 10, y otros cerca del uno. Cualquier persona que ha requerido atención médica lo sabe. También sabe que el acceso a los mejores puede ser el más costoso.

Aun en los mejores puede haber factores que contribuyen al síndrome. De esos factores se trata este post.

“Cruzando el abismo de la calidad": un nuevo sistema de salud para el siglo XXI”.

Es un informe sobre la calidad de la atención médica en los Estados Unidos publicado por el Instituto de Medicina el 1 de marzo de 2001.

El “síndrome de post-hospitalización”.

H.M. Krumholz, definió esta condición clínica, en una publicación en el New England Journal of Medicine, que tuvo gran repercusión. Que luego fue olvidándose. Hoy no se la tiene demasiado presente. (Krumholz HM., 2013). (2)

Harlan Krumholz, es un cardiólogo, investigador y profesor de Medicina en la Universidad de Yale. (Foto de un artículo donde lo entrevistan en Chest Physician, April 17, 2020, By M. Alexander Otto.)

El público, y muchos médicos, están convencidos que, generalmente, si el paciente es dado de alta se encuentra curado y bien. Muchas veces esa persona, sin embargo, ya no será la misma, o le llevará tiempo volver a serlo. No me refiero a enfermedades crónicas, donde se reconoce que el alta es transitoria, sino a procesos cuyo tratamiento ha sido exitoso.

En el momento del alta, si la internación fue prolongada, requirió Terapia Intensiva, o el paciente fue sometido a una cirugía compleja, las reservas del organismo están, lógicamente, disminuidas.

Existen datos que demuestran que 1 de cada 6 adultos mayores, es internado nuevamente dentro de los 30 días de su alta.

La muerte es más común en ese período y la mortalidad después del alta puede, en algunos casos, superar la mortalidad en internación. (4.5.6)

El estudio de (Jencks, S.F. et al., 2009), que es la principal referencia de Krumholz, dice:

“Un quinto (19.6%) de los casi 12 millones de beneficiarios del Medicare que son dados de alta, son hospitalizados dentro de los 30 días, el 34% dentro de los 90 días. El 67% de personas dadas de alta por problemas médicos, y el 51% de altas por cirugías, fallecen durante el primer año de sus altas.” (3)

Al ser dados de alta del hospital los pacientes tienen un elevado riesgo de presentar efectos adversos. Muchos recurren a los servicios de emergencia en el mes que sigue a la internación, uno de cada 3, y muchos deben ser reinternados. El motivo de las reinternaciones suele ser distinto del que generó la internación previa. (5.6).

Reinternaciones por causas distintas a la que motivó la internación previa. Tomado de Krumholz HM. N Engl J Med. 2013; 368(2):100-102.

El “síndrome post-hospitalización” es entonces, una condición clínica de vulnerabilidad aumentada.

Este período de vulnerabilidad se extiende al primero y el segundo mes del alta. Finalmente parece ceder, sugiriendo que la internación provocó un estado transitorio de disminución de las reservas del organismo. En el momento del alta los sistemas fisiológicos están alterados, las reservas depletadas, el organismo en minusvalía para defenderse de nuevos padecimientos.

Estar en el hospital nos pone en riesgo, hay una iatrogenia, daño provocado por la acción del médico, involucrada en el proceso de hospitalización.

Puede resultar, en el caso del adulto mayor, en la pérdida de la capacidad de realizar actividades básicas de la vida diaria; bañarse, vestirse, alimentarse, caminar sin ayuda. Cuanto mayor y más frágil sea el paciente peor será su condición al salir.

Las personas de 65 años o más, serán las que más asiduamente lo sufran. Indudablemente tienen alteraciones previas de su condición física, producto del envejecimiento. Pero el síndrome se ha observado en personas entre los 18 y 64 años. (5)

Alrededor del 70% de los pacientes mayores de 75 años, funcionalmente independientes en el momento del ingreso, deja de ser independientes al egreso. El 15% de estos pacientes se traslada a instituciones y no vuelven a su hogar. Aunque un trastorno sea tratable o parezca no complicado, los pacientes pueden no recuperar el estado funcional con el que contaban al llegar al hospital. (2.8)

La mitad de los que sobreviven a una enfermedad, y que estuvieron en la Terapia Intensiva, presentan el “síndrome post-Terapia Intensiva”.

Variante severa del síndrome post-hospitalización. Incluye secuelas físicas como debilidad, pérdida de masa muscular, rigidez articular, cansancio persistente. Y neuro-psicológicas, déficits cognitivos, pérdida de memoria o de atención, “niebla mental”. También problemas emocionales, como ansiedad, depresión y estrés post-traumático.

En un estudio de pacientes dados de alta de UTI, se observó una mortalidad de 28% en el primer año. De los cuales la mitad fallece en la primera semana de alta. Datos para reflexionar. (10)

La pandemia COVID-19, ha hecho más visible el síndrome post-Terapia Intensiva. Este tipo de pacientes han tenido una estancia prolongada en las UTI. En muchos casos han requerido ventilación mecánica de larga duración, lo que agrava más el síndrome. Figuras públicamente conocidas en el país, lo están padeciendo.

No ha sido claramente determinada la etiología de este síndrome (2). Tal vez los médicos solo prestamos atención al motivo de la internación, su diagnóstico y tratamiento. Y no prestamos atención suficiente a otras situaciones que forman parte del estar internado.

La hipótesis más frecuentemente citada, es la del estrés de la internación, generando lo que se denomina una “sobrecarga alostática”. (8)

Algunas posibles causas asociadas al síndrome, que podrían prevenirse, son el objeto de este post y su segunda parte. Pero las grandes cirugías, los tratamientos agresivos que salvan la vida, dejarán inevitables secuelas.

En Estados Unidos, habiendo reconocido esta situación, se introdujo un programa para disminuir las reinternaciones, en 2010. Se aplica para infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca y neumonías. Implica penalidades financieras para los hospitales que excedan cierto estándar. Observaciones publicadas indican que las reinternaciones han disminuido. (7)

Todo lo que viene a continuación no quita que el hospital salva vidas, y restituye la salud en la mayoría de los casos. Estas observaciones son parte de la preocupación para mejorar la evolución del paciente internado. Lo demuestran los estudios que se mencionan en la bibliografía.

Las múltiples causas del síndrome de post-hospitalización.

El estrés.

La respuesta fisiológica al estrés involucra mecanismos complejos y dinámicos de retroalimentación, entre los sistemas neuroendocrino, cardiovascular, metabólico e inmune. Implica la inhibición del sistema parasimpático y la activación del sistema simpático. Asociándose con la respuesta de lucha-huida, y la del eje hipotálamo-hipofisario- adrenal.

La descarga adrenérgica, como parte del sistema de alarma, tiene efectos sobre el aparato cardiovascular y metabólico.

Los glucocorticoides, en respuesta al estrés agudo, favorecen la translocación de linfocitos, monocitos y células NK, a órganos específicos con el fin de contrarrestar la agresión. El estrés persistente genera inmunosupresión.

Una publicación de Krumholz, en la que participa Bruce McEwen, reconocido investigador sobre el estrés, atribuye el síndrome post-hospitalización, a la “sobrecarga alostática” de la internación. (8)

La sobrecarga alostática altera los mecanismos normales del equilibrio corporal. Esto genera deterioro del sistema nervioso, del sistema cardiovascular, de la respuesta inmune, y un declive funcional generalizado.

“Sobrecarga alostática” sería el conjunto de alteraciones fisiológicas resultantes del estrés persistente, (Dallman, M.F., 2003) (9)

La sobrecarga alostática se asocia entonces con una serie de anormalidades. Hipercatabolismo e inmunosupresión, por el aumento de cortisol circulante. Hipercoagulabilidad, que asociada al reposo en cama, favorece las trombosis venosas y su culminación, a veces catastrófica, la embolia de pulmón. Hiperactividad simpática con sus consecuencias sobre la tensión arterial, el ritmo cardíaco y el nivel de ansiedad. Inflamación, que es un mecanismo defensivo cuya persistencia es lesiva.

La internación en el hospital es estresante.

Las personas llegan al hospital con su carga de temores. El miedo a la enfermedad y sus consecuencias, el miedo al tratamiento y sus eventuales efectos. Se encuentran con un medio extraño, ajeno a su experiencia.

No tienen control sobre lo que ocurre. Se confunden, al ser puestas en contacto con muchas personas distintas, cuyos roles no resultan claros.

Nuevas rutinas, nuevos horarios. Un ambiente a menudo opresivo e incierto. Al estrés con el que llegan se agrega el que produce este ambiente nuevo.

Compartir habitación con un desconocido es un estrés, mayor para algunas personas que para otras. Compartir información sobre uno mismo con médicos y enfermeras, en presencia de otros, puede ser desagradable. Presenciar el sufrimiento de otros pacientes, su empeoramiento y su eventual muerte es traumático y ominoso.

Encontrarse con un grupo de personas, encargadas de la salud de uno, sin conocerlas, sin saber muchas veces su nombre y el papel que juegan. El ir y venir de estos profesionales es poco predecible. El camillero aparece y nos lleva, a veces sin aviso previo, a algún estudio. Es frecuente, en el hospital actual, que el médico que nos examina sea distinto cada día.

Se sufre la ausencia de un médico de confianza, para explicarnos lo que ocurre, nuestra situación, nuestro pronóstico, lo que ocurrirá en días sucesivos. Después de una cirugía, a menos que uno sea un privilegiado, el cirujano desaparece, vienen los Residentes.

Si el problema es clínico, nos verán los Residentes de Clínica con su Jefe. Alguna vez alguien de mayor jerarquía, lo que es mala noticia, anuncia que lo nuestro no anda bien.

En este desconcierto, si somos mayores, alejados de la familia que ayuda a orientarnos, el proceso de la enfermedad puede seguir con el delirio.

Así hoy llamado el estado confusional profundo. Y la condición delirium, estado confusional profundo, tiene severas consecuencias sobre todos los sistemas. No menores pueden ser las resultantes de la medicación que nos darán para calmarnos.

También significan estrés.

Perder el sueño.

Los hospitales privan a los pacientes de sueño, alteran sus ritmos circadianos. Estas alteraciones tienen efectos debilitantes desde el punto de vista de la fisiología.

El sueño se interrumpe por los ruidos, el ruido es incesante en los hospitales. Por la noche se atenúa, pero no mucho. También por las corridas del personal, para resolver las urgencias.

Vienen a tomarnos controles o sacarnos sangre durante la noche. Para nuestro bien por supuesto, pero para nuestra alarma también.

Al estar obligados al reposo en cama, dormimos durante el día y nos mantenemos despiertos durante la noche, alterando un ritmo fundamental. Somos una especie diurna, que debe dormir de noche.

La cama es diferente a la nuestra habitual. Y curiosamente siempre incómoda, la almohada durísima, el colchón habitualmente revestido de plástico duro. Da para escribir un capítulo, dormir en cama de hospital.

La privación de sueño afecta la cognición, la coordinación, la función inmunológica, el metabolismo, y el aparato cardiovascular.

Cuanto más ruidoso sea el ambiente nocturno del hospital mayor la posibilidad de reinternación en los próximos 30 a 90 días de recibir el alta. (Kemp,K.A. et al., 2020) (11)

El reposo en cama.

Richard Asher, en su ensayo: “The dangers of going to bed” de 1947, (“Los peligros de irse a la cama”) (12), dice:

Se presume que si estoy enfermo debo irme a la cama, es lo primero, es fundamental. Cuanto más enfermo, más días de cama. La cama es el inicio de cualquier tratamiento.

La importancia de un hospital se mide por el número de camas.

El médico se mide por sus actitudes “junto a la cama del enfermo”. La medicina “se aprende junto a la cama del paciente”.

Advertencia: “no te levantes”.

Pero debajo de las sábanas se esconde un formidable grupo de peligros para la salud.

Propone Asher, después de extenderse en el tema, tan actual hoy como en su época, estos versos:

"Teach us to live that we may dread.

Unnecessary time in bed.

Get people up and we may save.

Our patients from an early grave."

Traducción aproximada:

“Enséñanos a vivir,

Con temor al tiempo en cama.

Saquemos a la gente de la cama.

Y salvemos los pacientes,

De la pronta sepultura”

Estar internado es estar en cama. Sin duda es indispensable muchas veces, otras no tanto .

Sacar a la gente de la cama es una prioridad, y no es tenida en cuenta.

La cama es alta, bajar de ella puede ser difícil para muchos pacientes. Es alta porque favorece el trabajo del personal. Suele tener barandas, impiden que uno se caiga y que se baje sin permiso.

Pese a lo cual el paciente excitado se trepa a la baranda y se cae desde mayor altura.

Muchas veces atados, incluso con ataduras físicas, o fármacos si deliramos. Casi siempre con las líneas intravenosas, la sonda vesical, los cables del monitor y el oxígeno.

No hay baño para el que debe estar en cama obligado. Todas las necesidades en la cama, difícil ejercicio. El baño en cama, nada que ver con una buena ducha.

Y si somos un poco molestos o estamos confundidos, sedantes para que no molestemos. Es entendible, muchos pacientes, personal escaso, nadie que pueda contestar los gritos persistentes de cama ocho.

Con la permanencia obligada en la cama y la inactividad resultante, aparecen múltiples efectos negativos.

La cama:

Reduce la fuerza muscular un 5% por día. Reduce la masa muscular de un 7 a 10 % por semana. Esto aumenta la mortalidad en los ancianos y causa limitaciones en los más jóvenes, que tardan en revertirse. En Terapia Intensiva la pérdida muscular es más severa.

Los músculos se acortan y las estructuras periarticulares y articulares cambian, se limita el movimiento y desarrollan contracturas. La capacidad aeróbica disminuye significativa y rápidamente.

En los adultos mayores, el reposo en cama causa pérdida del contenido mineral óseo a una velocidad 50 veces mayor que en los pacientes más jóvenes. El calcio removido del hueso se elimina en la orina favoreciendo la aparición de cálculos. La inmovilidad genera trombosis venosas.

Produce constipación, la dificultad para evacuar en cama agrava la constipación. Muchas veces pasa desapercibida, hasta que se complica.

En la cama, no debería ocurrir, pero siempre ocurre, se producen escaras. Escaras sacras y de los talones son frecuentes. Pocas horas de inmovilidad en una posición son suficientes. Insisto pocas horas.

Las escaras son una complicación temible. Difíciles de curar, su tratamiento genera otras complicaciones. El paciente debería ser movilizado asiduamente. El único lugar de nuestra anatomía que tolera largas horas de apoyo es la planta de los pies.

Los pacientes ancianos con reducción de las reservas fisiológicas, pero que aún pueden manejarse independientemente, como señalamos, pueden perder esa capacidad. Aunque la pérdida sea reversible, la rehabilitación es compleja, costosa y prolongada. La pérdida de estado físico asociada con 10 días de reposo en cama puede tardar varios meses en revertirse.

Dados de alta, este reposo en cama nos deja débilitados, con escasa fuerza muscular, inestables, deprimidos. La falta de fuerza muscular y coordinación expone a caídas, con nuevas complicaciones. Reponerse de una internación prolongada o de una gran cirugía puede llevar meses.

Caídas en el hospital.

Hay cambios relacionados con la edad avanzada, insensibilidad de los barorreceptores, disminución del contenido corporal de agua y del volumen plasmático y otros, que aumentan el riesgo de presentar hipotensión ortostática, el descenso de la tensión arterial al pararse. Estos cambios, sumados a los efectos del reposo, el uso de sedantes y algunos antihipertensivos, incrementan el riesgo de caídas y de síncope.

En los pacientes ancianos hospitalizados, más del 60% de las caídas se producen en el baño. Con frecuencia el paciente se golpea con objetos duros. Algunos se caen al levantarse de la cama. Las habitaciones y los baños requieren un adecuado planeamiento para disminuir y aminorar el daño de las caídas.

El individuo que se encuentra en una cama y un entorno extraños, puede confundirse fácilmente. La colocación de barandas en la cama, ayudaría a recordar a los ancianos que soliciten asistencia antes de intentar levantarse.

Pero el paciente también puede intentar trepar sobre las barandas. Algunos estudios parecen indicar que el uso de barandas no reduce las caídas y empeora las consecuencias, algo contraintuitivo. (13)

El mejor de los métodos para prevenir caídas es la presencia de un cuidador permanente capacitado. Idealmente la familia.

Alimentados. ¿Mal o bien…?

Soy partidario del ayuno intermitente para conservar y mejorar la salud. Pero en los hospitales la mala alimentación es frecuente. Dejando de lado la calidad de la comida, variable según los lugares.

Muchos pacientes que ingresan, si son adultos mayores frágiles, suelen presentar diversos grados de desnutrición previa. Situación que puede agravarse al ser internados

Estudios demuestran que un quinto de pacientes internados reciben algo menos del 50% de sus requerimientos de calorías y proteínas. (2)

Muchas publicaciones sobre la nutrición en el hospital suelen comenzar con una referencia clásica, el artículo de C. Butterworth “The skeleton in the hospital closet”. Lo menciono para no ser menos. (14)

Esta publicación de 1974, se refiere a la escasa atención puesta en la adecuada nutrición de los enfermos. Así en esa época, y continúa sin cambios en la nuestra.

Señala la presencia de las carencias vitamínicas, casos de escorbuto o de pelagra. Probablemente siguen presentes, pero no son reconocibles para la mayoría de los médicos. Que estudiaron el tema allá lejos y hace tiempo. Un artículo reciente de (Marik, P.E. et al., 2018), señala la frecuente presencia de escorbuto en Terapia Intensiva. (15)

Dice Butterworth. “estoy convencido que la “desnutrición iatrogénica” es un factor significativo en la evolución de la enfermedad de muchos pacientes”. Como “iatrogénico” es un eufemismo para “producida por el médico”, quizás sería mejor hablar con claridad y designarla “malnutrición ocasionada por los médicos”. (14)

Según (Monti, G.R., 2008), “Los últimos trabajos reportaron una incidencia de desnutrición del 35-70% en los pacientes hospitalizados. Los pacientes desnutridos sufren, como consecuencias, un aumento de la morbilidad infecciosa, prolongación de la estancia hospitalaria y aumento de la mortalidad.” (16)

Otro estudio similar en Argentina arrojó resultados parecidos. (Wyszynski DF, et al., 2003) (17).

Muchas personas pierden peso durante su internación, pérdida que suele estar asociada a desnutrición. La desnutrición, se ha demostrado, prolonga el tiempo de internación y aumenta hasta tres veces la mortalidad en el año posterior a la misma. También se ha señalado que bajos niveles de albúmina y pérdida de peso, predicen la readmisión en los siguientes 30 días. (18.19)

No tengo hambre….

En la posible iatrogenia alimentaria influyen muchos factores.

Falta de registro del peso y altura del paciente al momento de internarse. Figura en los formularios de Historia Clínica, pero irremediablemente queda en blanco. Falta de seguimiento de la evolución ponderal.

Frecuentes situaciones de ayuno prolongado y semiayuno.Los períodos de ayuno a veces se prolongan. Un estudio que debía realizarse hoy se posterga, nuevo ayuno.

Dilución de responsabilidades entre los miembros del equipo terapéutico.

Uso prolongado e innecesario de la hidratación intravenosa. Vemos el goteo, el paciente no se queja y todo parece estar bien.

Alguien se olvida de indicar la dieta. El paciente cree que es lo necesario, no reclama.

La comida puede ser mala, en el sentido de su balance nutricional o mala en cuanto a no ser apetitosa.

Un estudio de (Barton A.D. et al., 2000) indica que el 40% de la comida servida en el hospital se queda en el plato. (20)

Para algunos es incomible por la calidad, cosa no excepcional. Otros tienen dificultades para masticar o tragar.

La enfermedad hace perder el apetito, la anorexia es frecuente en la enfermedad. Esta pérdida de apetito es una respuesta fisiológica y predispone a la desnutrición.

La pérdida de apetito es un mecanismo protector en las enfermedades agudas, tiene por objetivo acelerar la recuperación aumentando la autofagia. La autofagia es un mecanismo por el cual las células se libran de virus y bacterias, así como de partes dañadas.

Pero la anorexia persistente, asociada a la inmovilización, el estado inflamatorio y la respuesta endocrina al estrés, determinan la pérdida de masa muscular y deterioro general progresivo.

La edad avanzada, la depresión y la inactividad, también contribuyen. El tratamiento puede hacer perder el apetito, efecto anorexígeno de muchos medicamentos.

Nutrición en Terapia Intensiva. Un tema controvertido.

En la Terapia Intensiva los problemas se multiplican. Los pacientes, en su mayoría, deben alimentarse por sonda o a veces por vía parenteral.

Muchos están hipercatabólicos, (manera médica de decir que están consumiendo su propio cuerpo). Su demanda de nutrientes es muy elevada. El cuadro clínico a veces desaconseja o impide la alimentación. Y ese estado crítico puede prolongarse muchos días.

En el paciente crítico, la disfunción del sistema gastrointestinal es frecuente. Los intentos de alimentar a estos pacientes han sido perjudiciales en su mayoría.

El momento, la dosis y la ruta de alimentación en estos casos, son controversiales y se mantienen así desde hace años. A pesar de que en ellos hay un gran déficit calórico, varios estudios randomizados han demostrado que alimentarlos se asocia con una prolongación de la falla multiorgánica, y un aumento del deterioro muscular. (21.22)

Se ha postulado que la causa de este resultado negativo se debe a la supresión de la autofagia producida por la alimentación. La autofagia es el mecanismo esencial para la recuperación, como dijimos, de todos los enfermos y del paciente crítico. (23)

Concluyendo, la mala alimentación en el hospital podría, en parte, explicar el síndrome post-hospitalario.

El dolor, la analgesia y la sedación.

El dolor, muy frecuentemente, no es adecuadamente tratado. Esto determina que la persona no pueda dormir, altera su estado de ánimo, lo confunde y favorece la excitación y el delirio.

El dolor es un estrés severo, se acompaña de todo el cuadro de la activación corticosuprarrenal, deprime la inmunidad y altera el metabolismo.

Tratar el dolor requiere de un conocimiento profundo del tema, y de un cuidadoso planeamiento de la terapia. Requiere conocer bien al paciente, y las contraindicaciones de cada analgésico para esa persona. No siempre ocurre así. Las drogas se administran a veces sin orden ni concierto, y el paciente oscila entre el dolor agudo y un estado vecino al coma.

A menudo se indican sedantes, para dormir o para tranquilizar, sobre todo benzodiazepinas. Para calmar al paciente excitado sin tener, a menudo, noción de la causa de la excitación, que puede ser el dolor de una escara, o varios días de constipación, o muchas otras.

No sedar apropiadamente aumenta el catabolismo, inmunodeprime, favorece las trombosis y mantiene activado el sistema simpático, con la secuela de hipertensión y arritmias. El paciente excitado provoca a menudo daños, a veces graves a sí mismo.

Sedar en exceso es, como se comprende, igualmente perjudicial. Un exceso de sedantes disminuye la capacidad cognitiva y el juicio. Contribuye a la confusión del paciente. (2.8)

Estado confusional o delirio.

Un capítulo especial merece la condición llamada delirio o delirium. Delirio es una complicación frecuente del paciente hospitalizado, en especial los que ingresan con deterioro cognitivo.

Se asocia con mayor mortalidad, hospitalización prolongada y déficits cognitivos permanentes. En las salas de Terapia Intensiva se han reportado frecuencias de delirio entre el 45 y el 87 % de los internados. (24.25)

El delirio, en su reciente acepción en nuestra medicina, copia de la literatura anglosajona, (delirium), para nosotros estado confusional, es un trastorno mental orgánico. De inicio repentino, caracterizado por un conjunto de alteraciones fluctuantes de la conciencia.

El delirio puede ser hiperactivo, hipoactivo o mixto. La forma hipoactiva es la más frecuente y la que pasa desapercibida. El paciente parece sedado, presenta somnolencia y confusión, lentitud de respuestas, aislamiento y pérdida del apetito.

La forma hiperactiva es con excitación severa, frecuentemente con alucinaciones. (24.25)

No se conoce bien la fisiopatología del delirio, pero el estado inflamatorio y las alteraciones metabólicas que se asocian a la enfermedad afectan todos los sistemas y el cerebro no es ajeno a esta situación.

En el adulto mayor la sola confrontación con un ambiente extraño, sumado muchas veces a la pérdida de la audición y la visión deficiente, promueven el delirio.

Asegurar buena hidratación, buena alimentación, asegurar el buen dormir, resolver factores contribuyentes que a veces pasan desapercibidos, son medidas básicas para tratar el delirio.

Es importante considerar el efecto de medicamentos que pueden contribuir al delirio y evitarlos.

Medidas de orientación, que la persona disponga de sus audífonos y anteojos, la presencia de sus familiares, ayudan a prevenir el delirio. La sedación en estos casos también requiere de un delicado equilibrio y un buen manejo de las drogas.

Pieter Brueghel the Elder (1525-1569) “Dulle Griet”. ("La loca Griet dirige el saqueo del Infierno") Alucinaciones..?.

En algún momento el paciente se va de alta. Entonces comienza "la crónica de un largo camino a casa". (26). Para prevenir el síndrome de post hospitalización, debemos tener en cuenta todos los aspectos mencionados y corregir según las posibilidades. Como ya dijimos, las internaciones prolongadas, las grandes cirugías, los tratamientos agresivos para salvar la vida, dejarán inevitables secuelas.

Movilizar asiduamente, sacar de la cama. Utilizar los recursos de la kinesiología. Apoyo psicológico y familiar. Vigilar la nutrición. Bajar el ruido. Asegurar el sueño. Vigilar que las drogas sedantes y analgésicas sean adecuadas. Reducir la incertidumbre, avisar, explicar. Todo contribuye a hacer menos severo este síndrome. (27.28)

También puede explorarse la idea de crear unidades especiales para la atención del paciente anciano frágil (29)

El peor lugar para estar enfermo.

El hospital como “Espacio de Sanación”.

Este post complementa el anterior, “El síndrome de post hospitalización”. Señala aspectos de la arquitectura y del funcionamiento de los hospitales, que pueden contribuir a dicho síndrome.

También contribuyen a hacer desagradable la internación.

Cambiar esos aspectos, transformando el hospital en un verdadero “espacio de sanación” es motivo de interés creciente, estudios y proyectos diversos.

La arquitectura de los hospitales.

Muchos hospitales argentinos son obras del siglo XIX, o de comienzos del siglo XX.

En su mayoría fueron pensados como construcciones formadas por pabellones, rodeados de espacios verdes.

Los hospitales y sanatorios de construcción más reciente, lo han sido en forma gradual, agregando nuevos espacios donde se podía. Salvo honrosas excepciones, no lo fueron por arquitectos capacitados en diseño hospitalario. O los arquitectos tuvieron que hacer lo posible dentro de las limitaciones de espacio y presupuesto.

Muchos hospitales y sanatorios actuales son estéticamente desagradables, casi siempre como resultado de modificaciones sobre modificaciones.

Dada la profunda crisis de la atención sanitaria en este país, falta de recursos, siempre deficitaria, a esa estética desagradable se agrega la falta de mantenimiento. Y en muchos casos la falta de limpieza.

Los hospitales públicos son campeones en ese sentido. El hospital público argentino, que atiende al 40% de la población, está mal mantenido, con espacios en distinto grado de deterioro. Muchas veces adolece de falta de higiene. A menudo carece de insumos, el personal suele ser insuficiente y está muy mal pago.

La regla en hospitales y sanatorios privados son las habitaciones compartidas. Quien quiere privacidad o mejor descanso puede acceder, a veces, a una habitación individual. O privada, como se las denomina, por una suma de dinero extra, que muchos no pueden pagar. El resto de las personas deben aceptar las habitaciones compartidas como lo normal.

Muy pocos pacientes duermen bien durante la noche en los hospitales. En parte por el temor y la incertidumbre que la enfermedad genera y en parte porque el hospital está plagado de ruidos diurnos y nocturnos. Los pacientes son despertados para los necesarios, o innecesarios, controles nocturnos. O no son controlados cuando debieran serlo, aunque este es otro tema.

Muy temprano se moviliza el personal de limpieza, enciende impiadosamente las luces y obliga a despertar. Temprano también hacen su recorrido el Laboratorio y el Servicio de Imágenes. Habiendo por lo general dormido mal, el hospital te obliga a madrugar.

Las luces de las habitaciones suelen ser agresivas. Siempre frías, o a menudo insuficientes. La luz natural es un privilegio de algunas mejor situadas.

El personal puede ser amable, cálido y tranquilizador, o frío e indiferente. Esto vale para médicos de staff, residentes, enfermeras y demás.

Uno de los peores momentos es cuando se hace el “pase de sala”, la recorrida de las habitaciones por los Residentes, el Jefe de Residentes, y o algún médico del Staff. Llegan a la cabecera de la cama y discuten abiertamente el diagnóstico y el pronóstico para desconcierto y susto del que ocupa esa cama.

Esto, que todos sabemos que no debería ocurrir, ocurre. De tanto en tanto y cada vez menos, nuestra atención está a cargo de un médico conocido por nosotros, clínico o especialista que nos conoce bien a su vez.

Las personas necesitan ser tratadas como personas, y no como casos clínicos. Lamentablemente la tendencia, al hacerse la medicina más compleja, plagada de especialistas y subespecialistas, dejamos de ser personas y pasamos a ser casos clínicos. Despertando mayor o menor interés, según la rareza de nuestro padecimiento. Si lo nuestro es algo poco frecuente, pasamos a ser un caso interesante.

Si lo que nos ocurre es quirúrgico, el interés en nosotros aumenta, sobre todo en el ambiente privado, las operaciones son más rentables. Si el problema es clínico se hace a veces difícil la internación en los sanatorios privados. No encontramos cama, excepto si pagamos por una individual, o tenemos la suerte de ser recomendados. La lista de cosas que deberían cambiar en los hospitales y sanatorios es interminable.

“Un ambiente sanador”.

Quiero creer que, en el futuro, muchas cosas cambiarán. Esperando ese futuro, vamos a considerar algunos aspectos de la arquitectura y el funcionamiento hospitalario que pueden transformarlo en “un ambiente sanador”.

Explicitar la importancia que tiene el diseño y otras intervenciones, para crear, reiteramos, un medio ambiente sanador.

Ver: (Huisman, E. R. C. M., Morales, E., van Hoof, J., & Kort, H. S. M., (2012). “Healing environment: A review of the impact of physical environmental factors on users”. Building and Environment, 58, 70–80. (1)

Haremos especial mención del concepto de diseño biofílico, aplicado al planeamiento y construcción de hospitales más humanos.

Los enfermos y las ventanas.

En la lista de posibles caminos para mejorar, podemos comenzar con las ventanas y lo que ellas muestran.

En general las personas sienten rechazo por las habitaciones sin ventanas. Como señala (Verderber, S., 1986) (3)

“La predilección por las ventanas en el ser humano, es de todos los tiempos. A lo largo de la historia las ventanas proveyeron aire fresco, luz del día, paisajes, el cambio de estación, los ruidos de la vida, los cambios del tiempo, la lluvia, la nieve, la noche y el día. Conectan la vida interior con el pulso de la calle y la comunidad.”

Verderber, en ese mismo trabajo: “Dimensions Of Person-Window Transactions in the Hospital Environment.”, observa que los pacientes y el staff de los hospitales, prefieren las habitaciones con ventanas, y que las ventanas muestren espacios naturales de vegetación, arbolado o jardines.

Que muestren las áreas vecinas al hospital y el movimiento de personas en ellas. En contraste rechazan la vista de edificios, o muros. También se observa rechazo por la vista de otros sectores del hospital. La falta de ventanas se señala como desagradable y deprimente. (3)

En un post anterior, ”Shinrin Yoku”, comentamos acerca de la importancia de los espacios naturales, parques y áreas verdes, en las ciudades. El contacto con la naturaleza ayuda a los sanos y ayuda a los enfermos.

Señalan (Ulrich, R. S., Simons, R. F et al., 1991) (4)

“Una creencia intuitiva que albergamos, es que la exposición a árboles, agua y espacios naturales, promueve una sensación de bienestar y se contrapone al estrés de la vida urbana. Esta percepción ya la tenían los antiguos romanos, que dejaron escritos donde valoran el contacto con la naturaleza, en contraste con el ruido, la congestión y otros estresores de la ciudad. Desde el punto de vista evolutivo se sugiere que el ser humano está fisiológica y psicológicamente programado para valorar positivamente los espacios naturales como opuestos a los urbanos.”

Un trabajo pionero publicado por (R.S. Ulrich, 1984), en la revista Science, demuestra el efecto de la presencia de la naturaleza, en la recuperación de pacientes operados.

Se realizó en un hospital, el cual disponía de habitaciones cuyas ventanas daban a un patio y la vista de una pared. Y otras que daban a un amplio espacio arbolado. Los pacientes afortunados, que eran internados en estas últimas habitaciones, requirieron menos analgésicos y tuvieron recuperaciones más rápidas, acortando las internaciones. Las enfermeras informaban que los pacientes que podían ver el espacio arbolado eran menos demandantes y tenían mejor humor. (2)

Recientemente muchos estudios, con un diseño experimental, han demostrado evidencia convincente de que ver paisajes naturales reduce el estrés y el dolor en las personas. (4. 5)

Esto significa que, dar acceso visual a áreas de vegetación, árboles, jardines, sirve como una distracción útil para generar alivio. (6)

Diseño biofílico.Terapia Intensiva en el Lunder Building. Massachusetts General Hospital.

La presencia de jardines en los hospitales, con la posibilidad de acceder a ellos al paciente cuya condición lo permite, o aun solo verlos, puede generar un beneficio. Se ha observado que los jardines aumentan la satisfacción de pacientes y familiares con el hospital.

Uno de los lugares más inhóspitos, valga la redundancia, de un hospital, pueden ser las áreas de Terapia Intensiva.

(Keep et al., 1980), confirman que los pacientes internados en UTI son conscientes de lo que los rodea y conservan recuerdos del lugar.

Observan que pacientes que son tratados en UTI sin ventanas, en contraste con los que estuvieron en una UTI con ventanas, tienen una memoria imprecisa de su estadía. Y mayores niveles de desorientación temporal, así como alucinaciones y delirio. (7)

La vista de paisajes naturales parece disminuir el nivel de estrés y dolor percibido. (6) Imágenes de paisajes naturales, en forma de cuadros, pueden generar efectos similares.

En el caso de sustituir ventanas con cuadros, o agregar cuadros en las habitaciones, las imágenes artísticas abstractas, negativas o provocativas, resultan desagradables para la mayoría de las personas. (5)

Hágase la Luz.

La luz natural es importante para la recuperación. Permite a los pacientes sincronizar su ritmo circadiano y un mejor sueño nocturno. Los pacientes que se recuperan en habitaciones con luz natural y por lo tanto con ventanas, lo hacen más rápidamente. (8.9.10.11.12)

(Beauchemin & Hays, 1996), observaron estadías hospitalarias más cortas en pacientes internados en habitaciones soleadas, en contraposición con habitaciones oscuras. (8).

Esto también es señalado por (Choi, JH et al., 2012). Los pacientes en habitaciones soleadas tuvieron una estadía de 16.6 días promedio, comparado con 19.5 días, en las oscuras. (9)

Habitaciones oscuras son aquellas donde a Ud., si estuvo internado o acompañó a un familiar, puede haberle tocado padecer.

Esa pequeña ventana que da al espacio llamado pomposamente “de aire y luz”, donde hay algo de luz cuando el sol está en el cenit y raramente sopla una brisa.

La mortalidad, (parece increíble), fue consistentemente más alta en las habitaciones poco iluminadas en el estudio de (Beauchemin, K M. et al., 1998), publicado en el Journal of the Royal Society of Medicine. Es ilustrativo y tiene un título significativo: “Dying in the Dark: sunshine, gender and outcomes in myocardial infarction” (Morir en la oscuridad…). (10)

(Park, MY, et al., 2018) observan internaciones más cortas en habitaciones con luz natural. (11)

(Choi et al., 2012) señalan también diferencias a favor de una mayor iluminación natural durante la mañana (9). Lo mismo (Benedetti, F., et al., 2001) (12)

La calidad de la luz artificial es importante. La iluminación con fluorescentes, incrementa el estrés en las personas y en muchas produce cefaleas. (Küller, T.; Laike, R., 1998) (14)

Las características del ambiente tienen importancia en la percepción del dolor, (Malenbaum S, et al., 2008). (6) La luz natural aumenta los niveles de serotonina, disminuyendo la sensación de dolor.

Un estudio prospectivo de (Walch et al., 2005) con pacientes operados de columna, asignó un grupo a habitaciones con luz natural y otros a habitaciones más oscuras.

Se redujo un 22% el consumo de analgésicos en las habitaciones luminosas. (13)

Pero los pacientes con dolor siguen siendo, a veces, tratados en habitaciones pintadas de blanco, sin decoraciones y sin ventanas. El único estímulo auditivo es el ruido y las voces del pasillo adyacente. El estímulo visual, la pared blanca.

El silencio es salud.

En 1859 Florence Nightingale decía “los ruidos innecesarios, constituyen una expresión de falta de cuidados, es cruel infligirlos a persona enfermas. E incluso a los sanos.” (15)

Un ambiente hospitalario ruidoso, y ese es el ambiente de la mayoría, se relaciona negativamente con la recuperación.

Los hospitales pueden tener niveles de ruido de 80 decibeles. Superan entre 20 y 40 puntos el nivel recomendado por la OMS. (15)

En las unidades de Cuidados Intensivos pueden llegar a 103 dB, el ruido de un evento deportivo.

Además de otros factores, el ruido implica, según algunos estudios, una pérdida de 2 horas de sueño, comparando con dormir en el hogar.

Esta pérdida a su vez disminuye la memoria, la cicatrización de las heridas, aumenta el dolor y disminuye la fuerza muscular. (16)

Muriel Mercedes Wabney.

Modelo argentina, muy conocida en nuestro país en la década del 50, del siglo pasado. Su fotografía pidiendo silencio se hizo universal. (Tomado de Infobae, publicado en mayo 2017, por Alfredo Serra.)

Las fuentes de ruido son numerosas. Los sistemas de intercomunicación, las alarmas, los teléfonos, las voces del personal. El movimiento de los carros de limpieza o de medicaciones que se desplazan por los pasillos. Las voces o los gritos de otros pacientes. Se escuchan portazos, conversaciones, ruido de los ascensores, ocasionalmente algún motor.

Por otra parte, las superficies ambientales, en su mayoría, reflejan el sonido y no lo absorben. Provocan que el sonido se propague a distancia por los corredores llegando a las habitaciones. (15.17.18)

El momento en que las enfermeras cambian de turno y se pasan las novedades es uno de los más ruidosos.

En Terapia Intensiva.

La calidad del sueño en una unidad de cuidados intensivos, en especial, es muy mala. Casi nunca un paciente puede dormir varias horas seguidas.

La fuente del ruido en estos ambientes, generalmente compartidos, con divisiones por cortinas entre camas, se debe a la atención de las urgencias, los procedimientos y las conversaciones del personal.

El ruido de los monitores y de los respiradores es permanente. (19.20.21).

Es irritante el sonido de las alarmas, de las que están dotados respiradores y monitores. Si suena una alarma en la cama que estoy ocupando, mi nivel de estrés se dispara.

La literatura señala, curiosamente, que la mayoría de las veces, el sonar de una alarma no resulta en acciones útiles. Suenan sin relación con la importancia de la situación. Terminan siendo falsas alarmas. (15)

Las alarmas son una gran fuente de desasosiego para los pacientes. Mejorar el sistema de alarmas es un problema en espera de una solución. El personal frecuentemente las apaga, (no debiendo hacerlo), teniendo en cuenta las veces en que suenan innecesariamente.

Además de impedir el sueño, el ruido hace subir la presión arterial y la frecuencia cardíaca. En el paciente susceptible puede desencadenar una arritmia. La falta de sueño contribuye a confundir al paciente y en algunos a precipitar el delirio. (16.19.20.21)

Puedo asegurar como quien estuvo en una Terapia Intensiva como Jefe y como paciente, que las enfermeras charlan toda la noche, aunque no haya urgencias.

El conocimiento de la importancia de los ambientes más silenciosos, gana terreno en el diseño de hospitales. Así por ejemplo el Lunder Building, una de las áreas nuevas del Massachusetts General Hospital, logra con cambios en la arquitectura y el uso de materiales apropiados disminuir el ruido ambiental a 46 decibeles. El promedio en los hospitales similares es de 72 decibeles. Ver además diversas soluciones en (Xie, H., et al., 2009) (20)

La habitación individual.

Hoy, en el mundo desarrollado, ajeno a las miserias de la atención sanitaria de nuestro país y muchos otros lugares del mundo; se comienzan a imponer y considerar oportunas las habitaciones individuales. (5.23.26)

La mayoría de las personas las prefieren y existen evidencias de que mejoran los resultados. En algunos países la legislación lo exige para las nuevas construcciones. (26)

Las ventajas de las habitaciones individuales son obvias. El paciente experimenta mayor privacidad, confort, y no sufre los inconvenientes del espacio compartido con otros.

La privacidad mejora la comunicación con médicos y enfermeras, otorga más contacto personal. El enfermo se expresa con el médico libremente. La atención del paciente no sufre interrupciones. Se ha observado que disminuye los errores en la medicación. Mejora la calidad del sueño. La recuperación es más rápida y por lo tanto las internaciones más cortas.

Se reduce el trabajo de las enfermeras, ya que la presencia de familiares colabora con el cuidado. Esa misma presencia disminuye la incidencia de caídas. Y finalmente implican la ventaja de disminuir las infecciones hospitalarias. (5) Aun consideradas estas ventajas sigue habiendo opiniones contrarias, como la de (Maben J. et al., 2016) (22) Algunos argumentan en favor de las habitaciones compartidas, ya que otorgan cierto grado de apoyo social, por la compañía de otros pacientes.

Pero el 90% de las personas, dadas a elegir, prefieren la habitación privada (23). (Ulrich R. et al., 2004) señalan que el apoyo social que brinda la presencia de la familia es, por lo general, más efectivo que la de extraños.

Las habitaciones individuales y la infección hospitalaria.

Las infecciones por bacterias y virus son comunes en hospitales. Especialmente riesgosas para los adultos mayores y con comorbilidades.

La provisión de habitaciones individuales, contribuye a impedir las infecciones hospitalarias.

La tuberculosis, que ha reaparecido a partir de los años 90, requiere de habitaciones individuales para evitar su transmisión.

En un estudio sobre la infección hospitalaria, referida a las vías centrales, (catéteres que se colocan para pasar medicamentos), se pudo observar que los pacientes en habitaciones compartidas, presentaron un 64% más de infecciones de vías centrales. Ajustando por diversas variables los asignados a habitación compartida tuvieron un riesgo 21% mayor de infección de la vía central. (24)

Otro estudio comparó la incidencia de infecciones en Terapia Intensiva, entre áreas compartidas y habitaciones de Terapia Intensiva, individuales.

Se observó una reducción combinada del 57% en las infecciones por Clostridium Difficile, Enterococos resistentes a la Vancomicina, y Staphylococcus Aureus meticilino-resistente. (S. Aureus 47%, C. Difficile 43%, infección por hongos 51%). El tiempo de internación se redujo en un 10% (25)

Las habitaciones individuales permiten la separación y el aislamiento del paciente desde su ingreso, de modo que aquellos con infecciones no reconocidas no se mezclen con otros pacientes. Permiten asimismo reducir la transmisión de infecciones por la vía aérea, fundamental en la época de Covid-19. Se puede asegurar una buena calidad del aire.

Eventualmente dotarlas de aire acondicionado con presión positiva según las circunstancias. Permiten una mejor limpieza y esterilización cuando el paciente se retira.

Las habitaciones individuales deberían ser una prioridad. Tienen una enorme ventaja para el paciente y sus familiares. Ventajas que nadie discute en cuanto a privacidad y confidencialidad. Además, como dijimos, mejoran el sueño, acortan las estadías y ayudan a disminuir las infecciones hospitalarias. (1.26)

En algunos hospitales, en especial en países desarrollados, se crean habitaciones individuales dotadas de recursos para evitar traslados. El paciente puede ser tratado desde el ingreso hasta el alta en la misma habitación. Todos los recursos se hacen llegar a la habitación. Se los ha denominado “acuity adaptable”. (“Adaptables a la gravedad”).

Estas habitaciones pueden transformarse en minutos en una Terapia Intensiva. Si el paciente se complica por algún motivo pasa a un nivel superior de cuidados. (27)

Evitando traslados se disminuyen los errores de medicación, las infecciones hospitalarias y complicaciones. Implantando este sistema algunos hospitales en Estados Unidos, redujeron los traslados en un 90% y errores en la medicación en un 70%. Menos traslados y menos confusiones.

Algo de Historia. El diseño de los hospitales. En busca del diseño biofílico.

El diseño de los hospitales modernos fue influenciado por las observaciones de Florence Nightingale, que hacía hincapié en la importancia de la luz natural, buena ventilación y limpieza.

Florence Nightingale. OM,RRC (Florencia,12 de mayo 1820, Londres 13 de agosto de 1910). Fue una enfermera, escritora y estadística británica considerada precursora de la enfermería profesional moderna y creadora del primer modelo conceptual de enfermería.

Sentó las bases de la profesionalización de la enfermería con el establecimiento, en 1860, de su Escuela de Enfermería en el hospital Saint Thomas de Londres. Alcanzó fama mundial por sus trabajos precursores de enfermería y en la asistencia a los heridos durante la guerra de Crimea.

A partir de ese momento fue conocida como «la dama de la lámpara», por su costumbre de realizar rondas nocturnas con una lámpara para atender a sus pacientes. El 12 de mayo, aniversario de su nacimiento, se celebra el Día Mundial de la Enfermería. Hizo un estudio estadístico de las causas de mortalidad en la guerra de Crimea. Su "Diagrama de la Rosa", demostró que los soldados morían por enfermedades prevenibles, mucho más que por heridas en batalla. Wikipedia.

Florence Nightingale. Primera mujer admitida en la hermética Royal Statistical Society británica, inspiró a Henri Dunant a fundar la Cruz Roja.

A fines del siglo XIX y comienzos del siglo XX empieza a imponerse el diseño de los hospitales por pabellones, separados por jardines.

Se construían como salas para albergar 30 pacientes en un solo recinto, con baños compartidos. Una gran defensora de este modelo fue Florence Nightingale.

En la actualidad este tipo de salas ha casi desaparecido, reemplazadas por habitaciones, en general de 2 camas, aunque las hay de 4 y 6 camas.

En un principio algunas cosas eran mejores.

La estructura hospitalaria en pabellones, rodeados de espacio verde, se originó en Francia en el siglo XVIII, fue luego popularizado en Inglaterra y finalmente llegó a la Argentina (28). El razonamiento que implicaba su construcción era que, mejorando la ventilación, se reduciría la mortalidad, que en esos años era muy alta.

Florence Nightingale, que había conocido la astronómica mortalidad del Hospital Militar de Scutari, durante la guerra de Crimea (1854-56), fue una de sus propulsoras. En su libro “Notes on Hospitals”, describe las ventajas de estas construcciones.

Planos del arquitecto Henry Currey Friba, para la construcción del hospital St. Thomas’s de Londres (The Builder 1865; 23:556) tomado de (28)

Henry Currey. Arquitecto que diseñó y construyó, con el modelo pabellonal, el Hospital Saint Thomas, en Londres. Wikipedia.

El hospital construido en pabellones se diseñó explícitamente, para integrar el medio ambiente natural.Fueron precursores de la actual tendencia al diseño biofílico del hospital. (28) Existía el convencimiento de que ejercía un efecto positivo en razón de 3 características: aire fresco, luz del sol y un entorno verde.

La importancia del aire fresco, de la buena ventilación, fue un principio en su momento revolucionario. Y sigue siendo permanentemente actual. Se concentraba en evitar la transmisión aérea de “miasmas”, que se suponía causaban las enfermedades. Cambiando “miasmas” por la transmisión aérea de bacterias o virus, la idea sigue siendo válida. La presencia del sol se suponía aumentaba las defensas, lo cual era cierto por la producción de vitamina D.

Estos hospitales eran más evolucionados que los que vinieron después, bloques de cemento cerrados sobre sí mismos, y que hoy se busca cambiar.

Así fueron construidos muchos hospitales de la ciudad de Buenos Aires. Los hospitales Álvarez, Muñiz, Pirovano, Ramos Mejía y Tornú comparten la tipología pabellonal (29).

En esta ciudad, Rosario, el Hospital del Centenario, que ha sido el Hospital Escuela de la Facultad de Medicina, tiene este diseño. Hoy este hospital ha sufrido múltiples modificaciones improvisadas que han desvirtuado su arquitectura.

Fueron construidos de ese modo en Rosario, el Hospital Español, y el Hospital Italiano en sus comienzos. Ambos muy distintos hoy, modificados, con discutibles criterios. Otros hospitales rosarinos del siglo pasado comparten este diseño en menor o mayor medida.

El objetivo en esas épocas era lograr mayor aislamiento y mejorar la ventilación, para prevenir contagios. Las amplias ventanas enfrentadas daban luz natural y permitían una adecuada aireación de las salas. Servían para hacer más llevaderas las internaciones, pudiendo contemplar el espacio verde adyacente.

Vista aérea del Hospital de Sant Pau, Barcelona, hospital pabellonal

En 1859, Florence Nightingale, ya hablaba de los efectos positivos de la luz, el color y el medio ambiente del hospital sobre el cuerpo, por lo tanto sobre la enfermedad. Hay mucha literatura científica que demuestra la relación estrecha entre el medio ambiente del hospital y la efectividad del tratamiento. Pese a ello la calidad del diseño de hospitales no ha avanzado mucho, salvo honrosas y destacables excepciones.

Esos estudios señalan que las personas se mejoran con mayor rapidez en ambientes luminosos, con ventanas que muestran espacios verdes, arbolados, jardines, fuentes. Son importantes, factores como la privacidad y el silencio.

En países con recursos, está ganando importancia en el diseño de hospitales, el concepto biofílico, tomando aquella idea de Edward O. Wilson, acerca de la biofilia. (30)

El biólogo de Harvard, Edward O. Wilson, sugiere que esta preferencia por la naturaleza es innata. Su origen se remonta a los lazos emocionales que nuestra especie habría desarrollado durante los miles de años de evolución en comunión con la naturaleza. Este hipotético vínculo innato fue denominado por Wilson como biofilia.

¿Qué es biofilia...? Wilson llama biofilia a una “tendencia innata a focalizarse en la vida y los procesos vitales”.

También “a la afinidad emocional innata de los humanos a otros organismos vivos”. Los niños expresan con su interés y aprecio por perros, gatos y otros animales, esta tendencia biofílica. Muchos humanos sienten lo mismo por animales de compañía y se sienten incapaces de dañar a otros seres vivos. (Lo cual no quita la crueldad de algunos).

Khoo Teck Puat, hospital de Singapur. Diseño biofílico.

Muchas personas encuentran gran placer en la jardinería, en el cuidado de sus plantas. Esta tendencia se expresa además por la afinidad y preferencia, de la mayoría, por los ambientes naturales. En realidad, el ambiente biofílico se considera beneficioso en todas las instancias, establecimientos educativos, oficinas y empresas.

Se ha sugerido para las cárceles, casi no me atrevo a escribirlo, considerando las cárceles del país y las cárceles de casi todo el mundo. (30)

En el hospital, tendría efectos beneficiosos la incorporación de estos principios de diseño a su arquitectura exterior e interior. Pensar en el hospital como un lugar cálido, mientras que la mayoría de los actuales hospitales son desagradablemente fríos.

Modificar el diseño hospitalario humanizando los espacios, conectándonos con la naturaleza, ofreciendo una oportunidad terapéutica al impactar positivamente sobre la psicología del paciente.

Un lugar percibido como dialógico, confortable, comprensible, estéticamente atractivo y relajante, promueve la confianza y estimula una respuesta positiva a la información y los estímulos.

Adecuadamente realizado, este diseño puede mejorar la eficiencia de la organización. Habitaciones con plantas, ventilación y luz naturales, mejoran la productividad del personal.

Diversos estudios confirman que la mayoría de las personas que se ponen en contacto con estos ambientes reducen su estrés, desarrollan un pensamiento más positivo y aumenta su resiliencia. (31)

El diseño biofílico trata de crear patrones naturales que ayuden a los pacientes a bajar los niveles de ansiedad, favoreciendo un estado de relajación que ayude al sueño y la recuperación (30).

Incluye la optimización de los espacios con el uso de materiales naturales, texturas y colores. Niveles óptimos de ventilación, calidad del aire, confort térmico, iluminación natural y vistas exteriores e interiores de naturaleza.

Le Jardin Hospitalier. Luz y plantas en el Hospital Roger Salengro en Lille, Francia Copiado del “Blog de la Tabla GARDEN-BLOG-MAGAZINE “

Las ideas principales que se señalan para el diseño de hospitales basándose en la biofilia serían:

Asegurar una buena ventilación. Esto reduce la propagación de enfermedades infecciosas y el aire fresco tiene cualidades anti-estrés.

Reducir los niveles de ruido. Uso de materiales absorbentes de sonido. Produce beneficios para los pacientes y para el personal. Minimiza las distracciones de los trabajadores, reduciendo los errores en la prescripción o dispensación de medicamentos y nivela el estrés de todos.

Optimizar la iluminación. Mediante el uso de luz natural. La luz natural a diferencia de la iluminación artificial, reduce el estrés, el dolor y la necesidad de analgésicos.

Proporcionar puntos de vista de la naturaleza. Creando jardines, espacios arbolados, fuentes. Agregar plantas en los interiores.

Usar materiales naturales. En el diseño de interiores, para que el entorno hospitalario sea más cómodo y estéticamente agradable. Combinar colores, muebles, revestimiento de suelos, cortinas y pantallas informativas, para generar mayor bienestar.

Datos tomados de: “14 Patterns of Biophilic Design”. (Browning WD, Ryan CO, Clancy JO., 2014) (30)

Khoo Teck Puat. Es un “hospital en un jardín y un jardín en un hospital”, Singapur. Ejemplo de diseño biofílico.

La descripción de este hospital que aquí agrego, es de: Ricard Gili Menéndez, de su tesis: “BIOFILIA, IMPACTO Y APLICACIÓN EN ARQUITECTURA SANITARIA”, Ricard Gili Menéndez,

“El Khoo Teck Puat (KTP) de Singapur es un centro de referencia de experiencia biofílica. El hospital se organiza en forma de V, que se abre al lado norte hacia un estanque de aguas pluviales, regulando la humedad de la brisa que atraviesa el jardín central. La forma y solución de fachada de los bloques aseguran la correcta impermeabilización y protección de la radiación solar sin impedir una buena ventilación y la presencia de luz natural.

En el KTP, el jardín central es diseñado para parecerse a un bosque, por eso introduce mecanismos y especies acuáticas, que favorecen la presencia de aves y mariposas.

El jardín debe ser un espacio de sanación, por lo tanto, los olores, colores y temporalidad de las especies vegetales debe ser estimulante. La naturaleza se extiende desde las fachadas de plantas superiores hasta el sótano abierto al aire, produciendo el efecto de que el hospital está enredado en medio de la naturaleza.

En los balcones de las plantas superiores se utilizan plantas aromáticas en las ventanas de las habitaciones. Se utilizan especies originales de la zona con el objetivo de reducir el coste de mantenimiento y generar entidad de lugar.”

En Argentina no he encontrado descripción de hospitales con expreso diseño biofílico.

Examinando imágenes puedo señalar algunos que toman elementos de diseño biofílico en su concepción. Como ejemplos, el Hospital Austral, el Hospital de Emergencias Clemente Álvarez en Rosario, los nuevos edificios del Hospital Italiano de Buenos Aires. El nuevo Hospital Privado de Rosario, tiene muchas características de este diseño.

Tomado de:” 14 Patterns of Biophilic Design”. Terrapin bright green. wwwterrapinbrightgreen.com