Coronavirus y Covid-19

Pandemia de Covid-19

Información actual y conjeturas.

“En 2014, el mundo pudo evitar un terrible brote de Ébola, gracias a miles de generosos trabajadores de salud, y también, francamente, gracias a muy buena suerte. Pero ahora es el momento”, sugería Bill Gates en su Charla Ted en abril de 2015.

Cinco años atrás, con la pesadilla del Ébola fuera del panorama, uno de los hombres más ricos del mundo alertaba que entre otros virus, uno “altamente infeccioso”, era la mayor amenaza de la humanidad. Ahora, con el coronavirus avanzando por el planeta, sus reflexiones cobran sentido.

En 2019, la organización “Global Preparedness Monitoring Board”, en su informe “A World at Risk” decía, “El mundo no está preparado para una pandemia ocasionada por un virus respiratorio, agresivo y altamente contagioso. En 1918, la pandemia de influenza, (la gripe española), enfermó a un tercio de la población humana y se cree que mató 50 millones. Si un contagio similar ocurriera hoy, con una población 4 veces mayor; y con viajes de pocas horas que unen todo el mundo, podrían morir 50 a 80 millones. Tal pandemia causaría pánico e impactaría seriamente la economía mundial. “Los gobiernos deben prepararse para esta contingencia”.

Nadie escuchó. (1)

 

Virus

Virus y coronavirus.

Los virus son organismos microscópicos acelulares. Se multiplican únicamente dentro de las células de otros seres vivos. Son los organismos más abundantes, están en todo el mundo, en la tierra y en el mar. Infectan a los animales y a las plantas. También a las bacterias y a los hongos.

Los coronavirus son un grupo de virus que causan enfermedades en los mamíferos y en las aves. En los seres humanos, los coronavirus causan infecciones respiratorias que pueden ser leves, como el resfrío común, que es causado por algunos coronavirus. Otras letales, como el SARS, el MERS y el Covid-19, cuyo nombre definitivo es SARS-Cov-2.

Constituyen la subfamilia Ortho Coronaviridae, en la familia Coronaviridae, orden Nidovirales, reino Riboviria. (14)

Son virus con envoltura, con genoma RNA y una nucleocápside de simetría helicoidal. Su genoma mide de 27 a 34 kilobases, es el más grande de los virus RNA.

Su nombre deriva de corona, que se refiere a su apariencia similar a una corona o corona solar por la presencia de unas puntas en su superficie, como espinas ("spikes").

Coronavirus.

El ancestro común de los coronavirus se estima haber existido 8.000 años antes de Cristo. Se piensa que evolucionaron con los murciélagos.

Los coronavirus humanos fueron descubiertos en los años 1960. El primero fue un virus de los pollos. Luego dos que producen el resfrío común: 229E y OC43.

Luego, varios otros que incluyen SARS-CoV en 2003, HCoV, NL63 en 2004, HKU1 en 2005, MERS-CoV en 2012 y SARS-CoV-2 en 2020 (antes COVID-19), qué es el hoy pandémico.

Se conocen 7 coronavirus humanos.

Cuatro de ellos no generan enfermedades severas.

1. Coronavirus OC43 (HCoV-OC43)

2. Coronavirus HKU1

3. Coronavirus NL63 (HCoV-NL63, New Haven coronavirus)

4. Coronavirus 229E (HCoV-229E)

Tres de ellos cuadros graves.

1. Middle East respiratory syndrome-related coronavirus. (MERS-CoV)

2. Severe acute respiratory syndrome coronavirus (SARS-CoV or SARS-classic)

3. Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2), previamente conocido como 2019-n CoV-2, o COVID-19 o “nuevo coronavirus 2019”. (2)

El SARS-CoV-2 es un beta coronavirus, virus con envoltura, con genoma RNA, subgénero Sarbecovirus de la subfamilia Ortho Coronaviridae.

Los coronavirus se dividen en 4 géneros: alfa, beta, gamma y delta. Los alfa y beta infectan mamíferos, y los gamma y delta a los pájaros.

Comienzo de la infección.

La infección comienza cuando las saliencias o espículas del virus (spikes), se unen al receptor de angiotensina tipo 2 (ACE2), (el mismo que el SARS-CoV), y usa la proteasa TMPRSS2 para su activación. (11.12)

Una vez dentro de las células, captura la maquinaria celular para producir nuevos virus, que luego salen de esa célula para seguir infectando. La célula es destruida. El ACE-2 es un receptor que abunda en el epitelio del tracto respiratorio del ser humano, en el tubo digestivo y en casi todos los órganos.

La entrada del virus por el receptor ACE-2 plantea un dilema para los pacientes hipertensos y diabéticos que son tratados con inhibidores del sistema renina angiotensina (enalapril, ramipril, etc.) y bloqueantes del receptor tipo 1 de angiotensina (que son los sartanes, Losartan, Valsartan, etc.).

Los inhibidores del sistema renina angiotensina y los sartanes aumentan la expresión de ACE-2, lo que facilitaría el ingreso del virus al organismo.

Los receptores ACE-2 aumentan además con el ibuprofeno y las tiazolidindionas. Hay opiniones encontradas, algunos aseguran un desastre para esos pacientes, (12) y algún otro cree que al revés estas drogas protegen. (11) Las sociedades científicas, relacionadas con estos problemas están desconcertadas, en la incertidumbre, aconsejan seguir igual y no suspender los tratamientos. (Admitiendo que no saben qué va a pasar). (13)

Inicio de la infección en China.

En diciembre de 2019, se observó un grupo de personas con neumonía en Wuhan, China.

Al conocerse estos casos de neumonía reportados en Wuhan, y considerando que todos habían estado expuestos en el llamado Mercado de Huanan, se declaró una alerta epidemiológica el 31 de diciembre de 2019. El mercado fue clausurado el 1 de enero de 2020. En ese momento, 59 casos con fiebre y tos se transfirieron a un hospital designado al efecto.

Los científicos chinos aislaron el virus rápidamente, a partir de varios pacientes y secuenciaron el genoma del virus, publicando sus características el 7 de enero de 2020. (7-14)

Se trataba de un nuevo coronavirus. Comunicaron los datos a la Organización Mundial de la Salud en forma inmediata. Al disponer del genoma ya determinado, se pudo producir en pocos días un test diagnóstico basado en PCR, (reverse transcription polymerase chain reaction).

No hubo mayor retraso por parte de China en informar sobre esta nueva amenaza. Un mes después el virus se había extendido a toda China y a varios países.

Se celebra en China el Año Nuevo Lunar el 25 de enero. Esto aumentó el número de contagios. Los chinos se reúnen en esa fecha, como en Occidente lo hacemos para la Navidad, o el Año Nuevo.

Miles de chinos viajaron dentro de China para reunirse en familia y otros muchos viajaron de todo el mundo a China. Días después estos viajeros de todo el mundo volvieron a Europa, Estados Unidos y otros países. Muchos contagiados. (28)

El nuevo virus se denominó inicialmente COVID-19 y luego el Grupo Internacional de Taxonomía de los Virus (International Committee on Taxonomy of Virus) determinó, el 11 de febrero de 2020, la nueva denominación: SARS-CoV-2. (14)

La secuencia genética reveló que el virus pertenece al grupo de los beta-coronavirus, con un 79,0 % de similitud con el SARS-CoV y un 51,8 % de similitud con el MERS-CoV. Además, es en un 96 % idéntico a un coronavirus de murciélago. (14.31)

Epidemiología. Reservorio.

El mercado de Huanan.

En las redes sociales aparecieron fotos del mercado de Huanan, en la ciudad china de Wuhan, antes de ser clausurado. Se vendía carne de 112 diferentes animales, desde ratas hasta koalas.

Esta epidemia se inicia entonces en Wuhan, China, el 12 de diciembre de 2019, relacionada con un mercado de pescados y animales vivos.

Como se ha observado en imágenes aparecidas en redes sociales, este mercado se caracterizaba por la falta de higiene y el hacinamiento. Se vendían pescados y toda clase de animales vivos, desde ratas hasta koalas. También pangolines, un animal silvestre muy preciado en diversos lugares de Asia, con diversos fines.

Los animales silvestres son portadores de numerosos virus y bacterias que pueden pasar a otras especies, y al hombre.

Los estudios sugieren que los murciélagos son el reservorio potencial del SARS-CoV-2. Los murciélagos albergan numerosos coronavirus, incluidos el SARS-CoV y el MERS-CoV. El genoma del COVID-19 tiene un 96,2 % de similitud con el Bat-CoV-RaT-13 del murciélago. (5.14.31)

Se sospecha que habría un huésped intermediario para el paso al ser humano, como las tortugas, los pangolines o las serpientes. Muy pronto, se demostró que era transmisible entre personas.(6.28.30)

El 17 de marzo de 2020 un artículo publicado en Nature (5), señala con mayor verosimilitud al pangolín como intermediario.

Pangolín.

El comienzo y la actitud de los chinos.

Li Weinlang (12 de octubre 1986 - 7 de febrero 2020) fue un oftalmólogo chino. Trabajaba en el Hospital Central de Wuhan.

Él y la Jefa de Emergencias Ai Fen, fueron los primeros en advertir que había muchos enfermos de una neumonía rara en el hospital. Hicieron una denuncia ante las autoridades acerca de la enfermedad, que les recordaba los casos de SARS-CoV, (la predecesora del SARS-CoV-2 actual). Además, lo comentaron en redes sociales.

Luego, se demostraría que esos pacientes eran víctimas del nuevo COVID-19.

Fueron detenidos por la policía, acusados de “transmitir noticias falsas en Internet”. Después de esta advertencia, se les permitió volver a su trabajo. Días después, Li Weinlang se contagió de un paciente y murió de la enfermedad el 20 de enero a los 33 años.

Li Weinlang

Después de su muerte, se hizo un sumario y fue exonerado post mortem. El Partido Comunista formalmente le ofreció una “solemne disculpa” a su familia.

La muerte de Li provocó una considerable reacción en la sociedad china, con muchos mensajes de pena e indignación en Internet. El gobierno los borró a todos.

La prensa occidental ha reportado a Ai Fen como desaparecida. Además de Li y Ai Fen, varios médicos y periodistas han sido sancionados por informar acerca de la epidemia. (32)

Ai Fen

Tiempo de incubación.

Es esencial conocer el tiempo de incubación, es decir el tiempo entre la exposición y los síntomas de la enfermedad.

Una estimación basada en 125 pacientes, con exposición bien determinada en China, indica que el período medio de incubación sería de 4,75 , (de 3 a 7,2 días).

Un estudio de Backer et al. sobre 88 casos estima 6,4 días (de 2,1 a 11,1 días). Guan et al., con una muestra mucho mayor sugiere que el promedio sería solo de 3 días, pero que puede extenderse hasta 24 días. Datos tomados de Lai et al. (19)

En resumen, el tiempo de incubación se extiende de 1 a 14 días, de 3 a 7 días la mayor parte de las veces. El SARS-CoV-2 es contagioso durante el período de incubación.

Existen un gran número de personas con síntomas leves o asintomáticos que contagian. (18.19)

Los pacientes asintomáticos o con síntomas muy leves no buscan asistencia médica, no son diagnosticados y contagian. Este grupo hace que se desconozca la verdadera cantidad de infectados. Y son un motivo para hacer obligatorio el uso de barbijos. (20.23)

Número de reproducción.

Se ha determinado que el número básico de reproducción (Ro) de este virus, es decir, cuántas personas contagia cada infectado, es de 2,2 en promedio (entre 1,4 y 6,5). (29)

Si el Ro está por encima de 1, se produce la transmisión en cadena con un número sostenido de infecciones nuevas. Se considera que existen “super spreaders” o “super contagiadores” capaces de infectar a muchas personas sin mostrar síntomas. (18.19.29)

Características de la enfermedad.

Sintomatología.

El estudio de (Guan, W J et al., 2020) (7) sobre 1099 pacientes confirmados, indica que las manifestaciones clínicas iniciales incluyen: (en porcentaje)

Fiebre 88,7

Tos 67,8

Fatiga 38,1

Catarro 33,4

Disnea 1 8,6

Odinofagia 13,9

Cefalea 13,6

Diarrea 3,8

Vómitos 5,0

Esta descripción coincide con otras publicadas. (7.8.9.10) La fiebre y la tos son predominantes, los síntomas de las vías respiratorias altas son menos frecuentes, los gastrointestinales frecuentes.

Los adultos mayores y aquellos con enfermedades previas (pulmonares cardíacas, hipertensión o diabetes) tienden a desarrollar rápidamente insuficiencia respiratoria, trastornos de la coagulación, insuficiencia renal, shock séptico, falla multiorgánica y muerte.

Exámenes de laboratorio.

De inicio, la mayoría tiene recuentos normales o disminuidos de glóbulos blancos, la mayoría linfocitopenia, (bajos linfocitos). En los pacientes graves, suben los neutrófilos, el dímero D, la uremia y la creatinina. Los linfocitos siguen disminuyendo. (7.8.9.10)

Aumentan los factores de inflamación: citoquinas, IL6, IL10, el factor de necrosis tumoral alfa (TN-alfa), la PCR y otros.

Los pacientes en Terapia Intensiva, agregan más factores de inflamación, configurando una “tormenta de citoquinas”.

La tormenta de citoquinas, es una reacción del organismo contra el virus, pero es una respuesta exagerada. Es como si se generara un incendio, que consume todos los órganos. Frenar la tormenta de citoquinas sería indispensable para que la persona se recupere. Los que mueren lo hacen por estas lesiones múltiples de diversos órganos.

Imágenes.

Las imágenes de tomografía computada de tórax muestran opacidades “en vidrio esmerilado” (56%) y áreas de condensación en parches (51%). (Imágenes de neumonía).

La Rx de tórax y la tomografía pueden ser normales en algunos pacientes con diagnóstico confirmado. (7.9.10) La tomografía es indispensable para calibrar el daño pulmonar.

Complicaciones.

Las complicaciones incluyen el síndrome de distress respiratorio agudo, arritmias, shock, insuficiencia renal aguda, injuria cardíaca, disfunción hepática, síntomas neurológicos e infecciones agregadas.

Un síntoma sin explicación es la pérdida del olfato y el gusto.

La enfermedad progresa más rápido en los adultos mayores. En los niños y jóvenes, suele ser más benigna.

En el análisis de un conjunto de 468 pacientes con neumonía, basado en 5 estudios clínicos detallados, el 70,9 % de los enfermos requirió oxigenoterapia. El 28,8 %, ventilación mecánica (respirador), el 5,1 %, diálisis y el 3,1 % por ciento oxigenación extracorpórea (OMEC). La mortalidad fue del 8,2 %. El 66,9 % requirió internación prolongada, de 3 o más semanas. (15.16)

La Oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC), también conocida como ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation), es una técnica para proporcionar soporte cardíaco y respiratorio a pacientes cuyos pulmones y corazón están gravemente dañados, y no pueden desarrollar su función. Pocas instituciones de salud argentinas tienen equipos para OMEC.

Un problema especial lo constituye el contagio en el recién nacido y en la embarazada. En China, se han estudiado más de 100 niños infectados en neonatología, el más pequeño, un día después del parto. (17)

Estos niños y los ancianos evolucionan más gravemente. Las embarazadas parecen tolerar la infección sin complicaciones en la mayoría de los casos. No se ha demostrado el pasaje del virus al feto. (17)

Población afectada. Factores de riesgo.

La edad promedio de los pacientes es de 47 a 59 años. Del 40 al 45 % son mujeres. Los hombres son más afectados. El cromosoma X o los estrógenos, protegen tal vez a las mujeres.

La mayoría de los pacientes se presentan con similares síntomas, fiebre y tos. La mayor parte de los adultos y niños manifiestan un cuadro gripal leve. Algunos pacientes, un 20 % desarrollan enfermedad grave y un 5 % necesitan Terapia Intensiva.

Los factores de riesgo para el COVID-19 no están totalmente definidos, pero una proporción significativa de pacientes tenía enfermedades crónicas. Probablemente, un 50 % de los pacientes graves tengan condiciones médicas asociadas.(11, 15, 16)

Una publicación que analiza 5 estudios de pacientes con neumonía por SARS-CoV-2, con un total de 468 pacientes, informa que el sexo masculino constituye el 61 % de los afectados. La edad promedio fue de 53 años. Uno de cada cinco era fumador. La hipertensión es la comorbilidad más frecuente, el 20 %, seguida por la diabetes 14,5 %.(11.15.16)

Los pacientes con neumonía eran de mayor edad, con mayor incidencia de fumadores, más enfermedades previas. Entre ellos, fue más común la fiebre elevada de comienzo, requirieron oxigenoterapia, respirador, diálisis y recibieron más antibióticos. Además, la neumonía en ellos tuvo la mayor mortalidad. (15.16)

Mortalidad.

Según la OMS, la mortalidad es del 3,4 %, cifra que es imprecisa. En diversos lugares, ha variado entre el 8 y el 15 %. Esta mortalidad es muy superior a la de la gripe estacional, del 0,1 %.

Habría que terminar con ese absurdo muy repetido, de que “es igual a la gripe común”.

De todos modos, la cifra es incierta, porque se ignora con exactitud la cifra de personas contagiadas asintomáticas. Seguramente, es superior al 1 %, o sea 10 veces más mortal que la gripe estacional. Si es del 2 % es 20 veces más mortal.

La mortalidad cuando se supera la capacidad de atención.

Cuando el sistema de salud está colapsado, como en Italia, España, Estados Unidos, en el comienzo de la pandemia, meses después en Argentina, y muchos otros países, la mortalidad es enorme.

Imaginemos: hospitales abarrotados de pacientes, hasta en los pasillos. El equipo de protección para el personal es escaso, y muchas veces, inapropiado. Médicos, enfermeras y auxiliares están exhaustos.

Muchos entre ellos se han enfermado, algunos han muerto, algunos se suicidan, como el caso de dos enfermeras en Italia. El impacto de esto en los que siguen adelante es enorme.

Los que se enferman se quedan en su casa, o deben internarse también, y aumenta el trabajo de los que pueden seguir.

El agotamiento invita a cometer errores. Entre los errores, el descuido con el equipo de protección, lo que promueve nuevos contagios. En la urgencia del paro cardíaco o de un respirador que falla, ¿quién puede pensar en cómo tiene puesto el barbijo?

Muchos profesionales ocupan lugares para los que no están preparados. Se convoca a estudiantes de medicina. Se ignora que serán un estorbo, difícilmente sepan intubar o hacer una vía central, preparar una dilución o un goteo apropiados.

Se necesitan especialistas en Terapia Intensiva y no hay suficientes. Llegar a ser experto en Terapia Intensiva es una larga carrera, los que hay son pocos.

Todo esto será peor en Argentina, donde el sistema sanitario siempre fue dejado de lado.

La posibilidad de mantener los ambientes libres de virus es remota. No hay, o hay muy pocos, boxes para aislamiento. El virus en el aire se pasea por todo el hospital.

El personal de limpieza, también agotado, trata de mantener la higiene, pero se ve superado. El virus está en todas partes, en todas las superficies, en las puertas y las ventanas, en las paredes, en los pisos, en los objetos y en el aire. (La OMS dice que no hay virus en el aire, pero ya veremos).

Se contagian los pacientes internados por otros padecimientos y el final es una hecatombe.

Singapur, Corea, Japón, Taiwán, son probablemente los únicos preparados para la pandemia (han sufrido el SARS) y sus resultados lo demuestran.

Sus hospitales tienen Terapias Intensivas con sectores que aseguran que el aire cargado de virus no sale del lugar en el que está el paciente. Sus equipos de protección son seguros, basta verlos, no dejan un resquicio al paso del virus.

En Occidente, Alemania tiene más camas de Terapia Intensiva, respiradores y personal calificado que otros países.

Argentina no está preparada, no tiene suficientes Terapistas. Nadie quiere hacer esta especialidad, tan negada. La remuneración que esperan es irrisoria. Les pagan, en la mayoría de los casos como a médicos de una guardia general, los que generalmente son médicos recién graduados.

El esfuerzo y la preparación teórica y práctica que implica Terapia Intensiva son enormes. Se llama a cubrir cargos de Residencia en Terapia Intensiva y quedan desiertos, nadie se presenta.

Tampoco tiene el país suficientes camas de Terapia Intensiva, ni respiradores. No hay verdaderos equipos de protección, o muy pocos en algunos lugares privilegiados.

El resto debe conformarse con barbijos comunes, pocos N95, no hay buena protección ocular. Los infectólogos que asesoran, minimizan los riesgos y los encargados de equipar obedecen a los supuestos expertos. Todo se está improvisando en estos días. Pero un médico especialista en Terapia Intensiva no se puede improvisar.

Contagio.

La transmisión entre humanos del SARS-CoV-2, ocurre asiduamente entre los miembros de una familia, incluidos los parientes y los amigos en contacto con un paciente. (6)

También con un portador asintomático, o alguien que puede estar en período de incubación. Tres días antes de presentar síntomas ya contagia. O personas con infección muy leve, que creen estar sanas y contagian. (15.16.18.19) Esto es común en los niños.

En China, el 31,3% de los casos se dieron en personas que viajaron a Wuhan. Entre los que tomaron contacto con algún enfermo, el 73% desarrolló la enfermedad. Entre los trabajadores de la salud, se contagió el 4%, en China. (15.16)

Es posible contagiarse con lo que en medicina se denominan “fomites”. Se refiere a objetos que han sido contaminados por las personas enfermas. Objetos personales, ropas y superficies vecinas al sujeto en los que quedaron virus emitidos por este.

La persistencia de virus en las superficies es prolongada. En general, se habla de 3 a 5 días. En el crucero Diamond Princess, en el que muchos enfermaron, estudiado después del desembarco de los pasajeros, se encontraron virus en las superficies 17 días después. Se hallaron virus en los camarotes de pasajeros que no se contagiaron, demostrando vías de difusión del virus que son imprecisas.

Van Doremalen et al. (2020) publican un estudio en New England Journal of Medicine cuyos resultados, en sus palabras, fueron:

“Nuestros resultados indican que la transmisión del SARS-CoV-2 por aerosoles o fomites es plausible ya que el virus permanece viable e infeccioso en el aire por horas y en las superficies por días. Como en el caso del SARS-CoV, estos hallazgos se asocian con la transmisión nosocomial y los eventos de “super spreading”. (33)

(“Super Spreading” contagios múltiples por un solo infectado que puede ser asintomático.)

Un estudio en la Universidad de Nebraska recientemente publicado, en el que se evaluó la contaminación de los ambientes de aislamiento de pacientes infectados con SARS-CoV-2, demostró claramente que el virus se encuentra en el aire en forma permanente. No solo en la sala aislada, sino en los pasillos adyacentes. (61) Una parte del resumen lo traduzco aquí. El abstract completo lo agrego al final de la bibliografía.

"Los objetos de uso común, los baños y las muestras del aire mostraron evidencia de contaminación, lo que indica que el virus se disemina en el ambiente como partículas espiradas, durante el uso del baño y por contacto con fomites. La enfermedad se transmite por vía directa (microgotas y persona a persona), e indirecta (por objetos contaminados y transmisión aérea); esto indica que deben adoptarse precauciones adecuadas para la transmisión por vía aérea."

De este mismo estudio extraigo este fragmento. (63) : “estudios recientes que investigan el aerosol espirado humano, indican que una fracción significativa de la espiración, contiene partículas de menos de 10 μm de diámetro durante la respiración normal, al hablar o al toser. (62) Y que las enfermedades respiratorias aumentan la producción de partículas aerosolizadas. Estos resultados demuestran que el virus emitido por los infectados, incluidos los que están levemente enfermos, es transportado en forma de aerosol al ambiente, aun en ausencia de tos o en relación a procedimientos que los generan”.

Insisto con estos datos porque para la OMS y muchos infectólogos el virus no persiste en el aire, no se transmite por aerosoles.

(Hoy, 2 de abril de 2020, la página de la OMS comenta que están al tanto de los trabajos que sugieren la transmisión aérea, y que los están evaluando).

Existen datos firmes sobre la transmisión por pacientes asintomáticos.(18.19)

Una vía de transmisión importante, es a través de los ojos, si quedamos expuestos a un caso que transmite el virus, o hay virus en el aire, la conjuntiva ocular es una fuente de ingreso del virus. (26)

Un minucioso estudio hecho en China demuestra la transmisión en un shopping sin contacto entre enfermos, lo que demuestra que los contagios se hicieron por las superficies contaminadas, o por la presencia de virus en el aire. (27)

Evitar la difusión del virus.

Los síntomas inespecíficos en las etapas iniciales de la infección, la presencia de transmisores asintomáticos, la multiplicidad de las fuentes de contagio, desafían la posibilidad de contener la transmisión aislando los casos y a sus contactos.(15.16.18.19)

Por lo tanto, una estrategia de aislamiento social obligatorio se impone. A esto, hay que agregarle el uso obligatorio de barbijos.

La Organización Mundial de la Salud se ha pronunciado en contra de su uso en la comunidad, sobre la suposición de que no hay evidencia de su efectividad. (26)

Sin embargo, la ausencia de evidencia de efectividad no es igual a evidencia de inefectividad.(20) Sobre todo cuando la situación no ofrece muchas alternativas.

La Sociedad Argentina de Infectología (SADI), junto con la Sociedad Argentina de Vacunología y Epidemiología (SAVE) emitió recientemente un comunicado en el que “desaconsejan el uso de barbijo a la población para la prevención del coronavirus”. Siguiendo a la OMS. Con esta indicación, han contribuido a favorecer la difusión del virus.

Siempre se ha recomendado que en infecciones respiratorias, como la influenza, los pacientes deban usar barbijo para limitar la dispersión de microgotas infectantes. (23.24)

Si todo el mundo lleva barbijo en lugares públicos, la práctica es socialmente aceptada, y limita la difusión del virus por las personas infectadas, y su ingreso a la vía respiratoria de los transeúntes. Cualquiera puede estar infectado, el vendedor o el comprador en el supermercado, o en la farmacia, o en el ascensor, o el vecino. (22)

La transmisión por pacientes infectados asintomáticos ha sido documentada para el SARS-CoV-2, y la carga viral es especialmente alta en el comienzo de la enfermedad. (Zou et al. 2020) (24) demuestran que la carga viral en pacientes asintomáticos es similar a la de quienes tienen síntomas.

El uso de barbijo, como intervención de salud pública podría interrumpir, aunque fuera parcialmente, ese contagio por personas aparentemente sanas.

Un estudio que seguramente no mereció la atención de la OMS, aporta datos a favor del uso de barbijos. Jefferson T, Del Mar C, Dooley L, et al. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses: systematic review. BMJ. 2009; 339:3675. Published 2009 Sep. 21.

Estos autores concluyen: “la higiene, el frecuente lavado de manos, el uso de barbijos y el aislamiento son efectivos en prevenir la difusión de las infecciones respiratorias, y tiene el potencial de reducir la morbilidad y la mortalidad”. (22)

En el caso del SARS, el primer coronavirus agresivo que padecimos, se observó transmisión a gran distancia, posiblemente, por la vía aérea (casos del hotel Metropole y en los Amoy Gardens). (Kamps - Hoffmann SARS Reference - 10/2003).

Observación que agrego en enero del 2022.

La actitud de nuestros expertos, que son los que continúan hoy asesorando, no tiene perdón de Dios. negaron la transmisión aérea, desaconsejaron el barbijo. Probablemente hoy sigan diciendo cosas similares. Titularse experto, o ser profesor no es garantía de nada.

Equipo de protección para coronavirus, en Nepal. No en Argentina.

Lo que dice la OMS. La manía de negar el barbijo.

Si está sano, solamente necesita usar barbijo cuidando a una persona que se sospecha que está infectada, con el SARS-CoV-2. Utilice barbijo si tiene síntomas respiratorios. Los barbijos son eficaces cuando se usan en combinación con el frecuente lavado de manos o el uso de alcohol en gel.

Que los barbijos son innecesarios y hasta perjudiciales, nos hemos cansado de escuchar por expertos, (o supuestos expertos), en entrevistas televisivas.

Benjamín Cowling, epidemiólogo de la Universidad de Hong Kong expresa: “no podemos decir que los barbijos sean inefectivos en la gente común, si los usamos para proteger al personal de salud. Los casos no documentados de infección son responsables del 80 % de los contagios, estas personas están circulando por las calles. Usando todos barbijos se reduce la transmisión” (35)

Usar un barbijo no es garantía de que uno no va a enfermar. Las partículas muy finas cargadas de virus, los citados aerosoles, penetran parcialmente los barbijos comunes. Los más seguros, los N-95, se reservan para el personal de salud.

Los barbijos comunes son eficaces para capturar las pequeñas gotas que se emiten al toser, estornudar o hablar. El uso de barbijo requiere tener la precaución de desecharlo al volver a nuestra casa, y evitar en lo posible que el exterior toque la cara y lavarse las manos después.

Un grave problema hoy en todo el mundo es la falta de barbijos, en parte por el mal consejo de la OMS, copiado por las Sociedades de Infectología. Debido a ese consejo, nadie pensó en aumentar la producción. Pero si pensamos en aumentar la fabricación de respiradores, deberíamos ser capaces de fabricar más barbijos. Muchos países lo están haciendo.

Barbijos. Lo más importante.

Otro aspecto a considerar es que con el barbijo protegemos a los demás. Este aspecto es, tal vez, el más importante. Si albergamos el virus, el barbijo reducirá la emisión de este virus al ambiente. Se ha publicado recientemente que el 80 % de las infecciones son provocadas por contactos asintomáticos, que están incubando el virus, o que lo tienen, pero no se enferman. (18, 19) Podemos ser una de esas personas.

El barbijo en otras culturas.

En China, Hong Kong, Japón, Tailandia y Taiwán, la suposición que todos hacen, es que cualquiera puede estar infectado, aun estando sano. Por lo tanto, por espíritu de solidaridad, necesitamos proteger a los demás de nosotros mismos. Estos gobiernos urgen a sus ciudadanos a utilizar barbijos. En algunos lugares de China, uno puede ser arrestado por no usarlo.

Estas sociedades tienen mayor conciencia de la responsabilidad de cada uno en contribuir a la salud de todos. Además, han padecido epidemias y su memoria todavía está fresca, y es dolorosa.

Repito lo citado por Benjamín Cowling: “no podemos decir que los barbijos sean inefectivos si los usamos para proteger al personal de salud. Los casos no documentados de infección son responsables del 80 % de los que se contagian y dan positivo para el virus.” (35)

George Gao, Director General del Centro de Control y Prevención de Enfermedades de la República China, ha expresado lo siguiente en una entrevista publicada por la revista Science:

“El gran error cometido en Europa y Estados Unidos, en mi opinión, es que las personas no están usando barbijos. Este virus es transmitido por gotas y contacto estrecho. Las microgotas juegan un papel muy importante. Debemos usar barbijos porque cuando hablamos siempre salen gotitas de nuestra boca. Muchas personas asintomáticas o pre sintomáticas están infectadas. Si utilizan barbijo estas gotas que llevan el virus no pasan al ambiente para infectar a otros.” (64)

George Gao no es un improvisado, es doctorado en Bioquímica en Oxford, tiene posgrados en Oxford y Harvard en Virología e Inmunología. Continúa investigando, y el coronavirus es uno de sus temas. Ha publicado en Lancet y New England Medical Journal. Dirige el máximo organismo de salud de China.

En la Argentina hoy, los expertos que repiten la palabra de la OMS, sin pensar, están causando mucho daño. Algunos de estos expertos dijeron, en el comienzo de la pandemia, que no era peligroso compartir el mate. También, que el virus no iba a llegar a la Argentina. Que era lo mismo que una epidemia de gripe.

Recordemos entonces: la cercanía a un paciente infectado, con o sin síntomas, las superficies contaminadas, los objetos que fueron tocados por los pacientes, los picaportes, los botones del ascensor, los pisos, las paredes y el aire, pueden transmitir la enfermedad.

La higiene minuciosa de las superficies y de los objetos que traemos de afuera, el lavado de manos, el alcohol o el alcohol en gel, el uso de barbijo y el quedarse en casa ayudan a prevenir el contagio. Y el barbijo, como piensan en Oriente, para proteger también a los demás.

(En enero 2022, hemos aprendido, finalmente, que lo esencial es la transmisión por la vía aérea. Por lo tanto debemos usar barbijo y ventilar.)

La manía de negar el barbijo, ha llegado al absurdo de sancionar a médicos, de hospitales en Estados Unidos, por utilizarlos en los pasillos o en sectores de espera del hospital. Varios médicos han reportado que fueron sancionados por insistir en usar barbijos en el espacio destinado al público o fuera de las habitaciones de los enfermos. El argumento es que son innecesarios. Esto ocurre en estos días. (37)

En la pandemia de gripe de 1918, la “gripe española”, que no era española en realidad, se utilizó el aislamiento y el barbijo. Esta gripe se originó probablemente en un campamento militar en Estados Unidos. Fue llevada a Europa por el envío de tropas estadounidenses para participar en la Primera Guerra Mundial. La mortalidad fue muy elevada, mataba en 48 horas, respetaba a los mayores. La pandemia  terminó por motivos que aún no se comprenden. (36)

Hospital de campaña en España por el coronavirus hoy, y en Kansas en 1918 por la gripe española.

Conclusión.

Estamos en medio de una pandemia, anunciada hace varios años y negada por los gobiernos en pos de otros intereses. Sobre la enfermedad se sabe poco, lo esencial es que es muy contagiosa y que es leve para los jóvenes, digamos menores de 40 años. Para los mayores es muy agresiva. Los pacientes graves necesitan atención especializada de alta complejidad.

La salud pública de casi todos los países carece de los recursos adecuados. Esto multiplica la mortalidad de los casos graves. No hay boxes con flujo laminar para aislamiento (hay muy pocos). No hay suficientes equipos de protección para el personal de salud. Se minimiza la posibilidad de contagio para que ese personal acepte la protección deficitaria que le ofrecen.

No hay respiradores, hace mucho que faltan, aun para los casos de todos los días. No hay médicos capacitados para manejarlos. Una insuficiencia respiratoria con un pulmón severamente dañado es una subespecialidad dentro de la Terapia Intensiva.

Dependemos del esfuerzo y la decisión de no retroceder, de médicos, enfermeras y el resto del personal de salud. Que se va a mantener “in the line of duty”, en la línea del deber, aunque les cueste la vida.

Covid-19. Parte II. "Pandora"

Abriendo la caja de Pandora.

El mito de Pandora comienza en el momento en el que Zeus le entrega una caja, para que se la lleve a su marido Epimeteo. Dentro de la caja se encontraban todos los males y tenía la prohibición de abrirla, bajo ninguna circunstancia.

Pandora abrió la caja y los males  escaparon. Desde entonces afligen al mundo. Los humanos periódicamente seguimos abriendo esta caja y sacamos de ella nuevos males. Es nuestra afición a ser aprendices de brujos, hoy más que nunca. Seguimos arrasando el medio ambiente, modificando todo lo que la evolución construyo durante millones de años. En este caso conseguimos que apareciera un nuevo mal, el SARS-Cov-2.

 Abriendo la caja de Pandora.

Curiosa, Pandora abrió la caja, y los males escaparon. Desde entonces afligen al mundo. Los humanos periódicamente seguimos abriendo esta caja y sacamos de ella nuevos males.

Es nuestra afición de aprendices de brujos, hoy más que nunca. Seguimos arrasando el medio ambiente, modificando todo lo que la evolución construyó durante millones de años. En este caso conseguimos que apareciera un nuevo mal, el SARS-Cov-2. La caja de Pandora estaba en el Mercado de Wuhan.

Voy a iniciar este segundo post copiando parte de una “Perspectiva”, publicada recientemente en el New England Journal of Medicine. Es pertinente, ilustrativa, y merece ser leída en totalidad. Traduzco unos párrafos

Escaping Pandora’s Box — Another Novel Coronavirus David M. Morens, M.D., Peter Daszak, Ph.D., and Jeffery K. Taubenberger, M.D., Ph.D., N Engl J Med 382; April 2, 2020

“Movida por la debilidad humana, Pandora abrió la caja liberando las plagas y las desgracias que afligen al género humano. Esta vez un coronavirus.

Varias zoonosis emergieron en estos años. En 2003 el SARS, provocado por un coronavirus similar, que llegó a un paso de transformarse en una terrible pandemia. No lo hizo, en parte por las medidas que se implementaron, y porque tuvimos mucha suerte.

“Debemos entender que vivimos en un mundo superpoblado de 7.8 mil millones de individuos, donde se combinan conductas humanas inapropiadas, cambios ambientales y mecanismos de salud pública deficientes. Esto hace que, fácilmente, oscuros virus, se transformen en amenazas para la existencia humana.”

“Hemos creado un ecosistema, dominado por los humanos, que sirve de campo de juego, para la emergencia y cambio de huésped de virus animales. Especialmente los virus RNA, (como el coronavirus), que tienen gran tendencia a la mutación, lo que les otorga oportunidades amplias para pasar a nuevos huéspedes en nuevos ecosistemas.”

Ahora 17 años después del SARS, estamos ante el mismo abismo. Cómo llegamos aquí, y que nos puede pasar ahora, es la pregunta.

Con suerte, las medidas de salud pública y de control pondrán de nuevo el demonio en la caja. Si no lo hacen nos enfrentamos con un desafío igual o mayor que la epidemia de gripe de 1918.

El premio Nobel Joshua Lederberg, se lamentaba acerca de las enfermedades emergentes diciendo: “es la lucha entre nuestra inteligencia y sus genes”.

"Hoy los genes del coronavirus van ganando, habiéndose adaptado para infectarnos y extenderse silenciosamente. Sin, hasta hoy, revelar sus secretos. Pero estamos avanzando, los vamos a alcanzar...”

En el fondo de la caja de Pandora quedó, sin marcharse, el único bien: la esperanza.

Algunos cambios y algunos agregados.

Mercados húmedos.En el post anterior, escribí que los mercados húmedos han sido reabiertos en China, esa información era errónea.

El mercado de Huanan. Origen del Covid-19. Foto del diario Clarín.

He leído hace unos días en Infobae: "tras el brote de COVID-19 que ha paralizado al mundo entero, en enero, China impuso una prohibición sobre los mercados de animales salvajes para consumo humano, como el de Wuhan. Donde se cree que comenzó el contagio del nuevo coronavirus”.

“Era una medida originalmente transitoria, pero en febrero se extendió de modo definitivo. Cubre a una cantidad limitada de especies y deja fuera las de uso medicinal".

Desde la prohibición, buena parte del comercio ilegal de vida silvestre se trasladó a Internet.

El negocio legal era de USD 23.000 millones, (hay distintas cifras), y el ilegal lo triplica. Los usos medicinales son huecos en la legislación, que permite la continuación de este comercio, que causa el 70% de las enfermedades virales de transmisión animal y humana.

Al mismo tiempo (informó Reuters) "las autoridades han allanado viviendas, restaurantes y mercados improvisados para la venta de animales salvajes. Sólo en dos semanas arrestaron a casi 700 personas por violar la veda”.

“La magnitud de los operativos, que han encontrado casi 40.000 animales, entre ellos ardillas, comadrejas y jabalíes, sugiere que no es probable que el gusto de China por comer animales silvestres; y utilizar partes de ellos con fines medicinales, vaya a desaparecer de la noche a la mañana, a pesar de los posibles vínculos con el nuevo coronavirus”, detalló la agencia de noticias." (El SARS-CoV, el primero, se originó en China).

La decisión por parte del gobierno chino es esta:

“The Decision of the Standing Committee of the National People's Congress on comprehensively prohibiting the illegal trade of wildlife, eliminating the bad habits of wildlife consumption, and protecting the health and safety of the people”Xinhua.net (2020); www.xinhuanet.com/politics/2020-02/24/c_1125620762.htm (in Chinese)

La situación mereció este artículo de opinión, en Science. Traduzco lo que me pareció más importante.

Wildlife consumption ban is insufficient. Hongxin Wang, Junlin Shao, Xi Luo, Ziang Chuai, Shengyue Xu, Mingxia Geng, Zhouyi Gao. Science, 27 Mar 2020: Vol. 367, Issue 6485, pp. 1435

“El 24 de febrero la legislatura de China prohibió el consumo de fauna silvestre, para proteger la salud pública. Esta medida no es suficiente. La industria de la captura y comercio de fauna silvestre en China, incluye más de 6 millones de personas y el valor de estas operaciones se calcula en 18.000 millones de dólares. Eliminar estas actividades en un corto plazo va a ser difícil. Surgirán conflictos entre los intereses de esta industria y la salud pública.

No se sabe qué hacer con los animales capturados. Sacrificarlos es inhumano y también riesgoso. Liberarlos en otros ecosistemas puede alterar los mismos. Otro problema es que cientos de medicinas tradicionales chinas se fabrican con productos animales: escamas de pangolín, bilis de serpiente, heces de murciélago y otros.

La producción de estas medicinas no ha sido prohibida. Aún prohibiendo los mercados húmedos, la industria de la medicina tradicional seguirá dependiendo de la procuración de fauna silvestre. La tarea que tienen las autoridades para manejar la completa reforma de esta situación y proteger la vida silvestre y la salud pública es enorme.”

Asamblea Popular Nacional de China.

Origen del coronavirus. Alternativas. Ideas conspirativas.

En general hay consenso, entre la mayoría de los expertos, acerca del origen natural del COVID-19.

Recientemente Lancet publicó una carta, de científicos de todo el mundo, afirmando este concepto y defendiendo la tarea de los científicos chinos.

“Statement in support of the scientists, public health professionals, and medical professionals of China combating COVID-19. ” www.thelancet.com , Vol 395 March 7, 2020

Traduzco algunos conceptos.

“La rápida, abierta y transparente actitud de los científicos chinos compartiendo todos sus datos, se ve amenazada por rumores y desinformación sobre el origen del coronavirus. Todos nosotros coincidimos en condenar las teorías conspirativas, sugiriendo que el origen del COVID-19 no es natural. Científicos de numerosos países han analizado y publicado el genoma del virus, y todos concluyen que se originó en animales silvestres, como ha ocurrido en otros casos.”

Las disputas políticas y los intereses de diversos países motivan muchas noticias de tipo conspirativo. En China se ha hablado de una conspiración de los Estados Unidos, infectando el país para perjudicar su economía.

Rusia e Irán coinciden en hablar de la misma conspiración. En el mundo árabe el virus se atribuye a una maniobra de Israel. En Estados Unidos se acusa a Rusia y China de producir un virus para perjudicar al presidente Trump. La lista de fake news conspirativas de distintos países es interminable.

El Instituto de Virología de Wuhan, se especializa en la investigación de los patógenos virales más peligrosos, entre ellos los virus de murciélagos.

En Wuhan existe el Instituto de Virología de Wuhan. En 2015 se convirtió en el primer laboratorio de China en lograr la más alta calificación internacional de bioseguridad, conocido como BSL-4. Este Instituto colabora con el Laboratorio Nacional de Galveston, de la Universidad de Texas y otras organizaciones americanas. Los investigadores de este Instituto han publicado muchos trabajos sobre los coronavirus.

El instituto es dirigido por Shi Zhengli, que es una de las virólogas más prestigiosas de China. La prensa de su país la apodó “Mujer Murciélago”, porque logró secuenciar el genoma de un nuevo coronavirus, el COVID-19. Fue pocos días después de que se conociera la existencia de una enfermedad con neumonía severa en Wuhan. Se realizó analizando muestras tomadas de varios pacientes.

Shi Zhengli, en el Instituto de Virología de Wuhan (AFP)

Este grupo de investigación había advertido de una posible pandemia. A continuación copio de Infobae del 18-04-20.

“Shi y su equipo de investigadores del laboratorio de virología de Wuhan, advirtieron de la posibilidad de que se produjeran brotes de coronavirus similares al SARS en China, 11 meses antes de que la nueva epidemia de coronavirus asolara la ciudad, detalló el Daily Mail.

El grupo afirmó: "Por lo tanto, la investigación de los coronavirus de murciélagos se convierte en una cuestión urgente para la detección de señales de alerta temprana, lo que a su vez minimice el impacto de tales futuros brotes en China"

El equipo dirigido por Shi ya había descubierto, en 2018, que los humanos podrían ser capaces de contraer el coronavirus directamente de los murciélagos.

Shi, en declaraciones a la prensa, afirmó que “garantiza con su propia vida, que el brote no está relacionado con el laboratorio.”

La OMS.

El presidente Norteamericano Donald Trump, anunció que suspenderá el aporte económico a la Organización Mundial de la Salud, acusándola de un manejo equivocado de la crisis del coronavirus. Tiene razón. Sus motivos parecen ser más bien políticos, acusa a China de cometer errores u ocultar información con el aval de la OMS.

Los errores de su propio manejo de la pandemia, los errores de Italia, España, Francia, Inglaterra, marcan otro panorama. La OMS cometió errores graves, que no fueron los de beneficiar de alguna forma a China. Los burócratas de la OMS dijeron y siguen diciendo tres cosas que han causado enorme daño:

1. El barbijo es innecesario. (Excepto para cuidar un paciente COVID-19).

2. Debemos testear solo a los que tienen síntomas.

3. El virus no permanece en el aire.

Otro pecado de la OMS, fue la demora en valorar la gravedad del brote. Fueron a China, vieron lo que ocurría, pero tardaron en señalar la importancia de limitar los vuelos desde y hasta China. También en declarar la situación como pandemia.

La OMS y Carl Flügge .

Carl Georg Friedrich Wilhelm Flügge (1847–1923)

Karl Georg Friedrich Wilhelm Flügge ( 1847-1923) fue un bacteriólogo e higienista alemán. Describió la transmisión de infecciones, como la tuberculosis, por microgotas muco salivares que salen de la boca cuando hablamos y tosemos, o por nariz al estornudar. Esto daría origen al uso del barbijo. La OMS parece formular sus indicaciones sobre el trabajo de Flügge, que fue superado hace mucho tiempo.

La OMS sugiere que manteniendo distancia, arbitrariamente de 1 metro, el CDC sugiere 1.80 metros, estamos protegidos. Después de Flügge se avanzó mucho, como veremos.

Se descubrió la transmisión por aerosoles. Se hizo evidente que el virus permanece varias horas en el aire. También que hay muchos infectados asintomáticos, que al no testearse no se identifican y contagian. (1.2)

Los resultados de estos consejos.

El virus se desplazó velozmente. En un mes se propagó por casi todos los países. Encontró un mundo no preparado para una pandemia. Sistemas de salud como el nuestro que, con excepciones, apenas pueden suplir las necesidades cotidianas de la población se sumieron en el caos.

Las ideas de la OMS, empeoraron las cosas, se ridiculizó y obstaculizó el uso de barbijos. Se jugó con la desactualizada teoría de Flügge, de donde surge la distancia supuestamente segura, de 3 pies, un metro para la OMS, de 6 pies, 1.8 metros para el CDC. Se insistió con que el virus no está en el aire.

Testeos insuficientes contribuyeron a que los asintomáticos multiplicaran los contagios.

Testeos y barbijos, insistiendo en errores de la OMS.

Testeos.

Otro error de la OMS, fue recomendar el testeo exclusivamente a los pacientes sintomáticos.

Andrea Crisanti uno de los virólogos más escuchados en este momento en Italia, padre del modelo adoptado en la región del Véneto, que logró controlar el COVID-19 con "tests diagnósticos por hisopado masivos". Dirigió este experimento en Vo, pueblo que saltó a la fama por ser uno de los primeros focos de contagio. Donde se registró la primera muerte por coronavirus en Italia, y que ahora tiene cero casos.

Referente sanitario del gobernador del Véneto, Luca Zaia. Crisanti, romano de 65 años, vivió mucho tiempo en el Reino Unido, donde enseñó en el Imperial College de Londres, y hoy está al frente de la Unidad de Microbiología de la Universidad de Padua. Dice lo siguiente:

“Seguramente las directivas de la OMS al principio, fueron totalmente equivocadas. Indicaba que había que hacerle el test diagnóstico con hisopado, solo a personas que estaban mal, con sintomatología respiratoria y que tenían una historia de viajes a China o que habían entrado en contacto con alguna persona enferma", dijo.

“Es claro que esto obstaculizó muchísimo la implementación de las medidas de prevención. Porque si hubiéramos sabido que estaban los asintomáticos, que representan una franja tan grande de la población infectada, quizás hubiéramos tomado medidas mucho más restrictivas en relación a quien iba y volvía de China", agregó."

Datos tomados de La Nación, 16 de abril de 2020, por Elisabetta Piqué.

Recientemente, en Clarín, un especialista destacado, en Italia, Sergio Romagnani, explica por qué en la localidad de Vo, en Padua, no se expandió el virus. Cuando se detectó que Adriano Trevisan, de 77 años, fue la primera víctima del coronavirus en Italia, testearon a todos los habitantes, utilizando un kit desarrollado en la Universidad de Padua. Encontraron y aislaron a 89 personas y no hubo más casos en el pueblo.

El mismo Romagnani se refiere al consejo de la OMS sobre barbijos; y lo califica de “error enorme”. Y agrega, “los políticos se dejaron aconsejar por la OMS y cometieron terribles errores”.

Esta es la publicación que refiere la experiencia de Vo:

Suppression of COVID-19 outbreak in the municipality of Vo’, Italy. Enrico Lavezzo, Elisa Franchin, Constanza Ciavarella, Gina Cuomo-Dannenburg, Luisa Barzón, et al. MedRxiv.

“Encontramos que el 43% de los infectados no reportaban fiebre u otros síntomas. No observamos diferencias entre la capacidad de infectar de los asintomáticos y los que manifestaron síntomas. Los infectados asintomáticos juegan un rol clave en la transmisión del virus.”

Sobre el uso de barbijos en la comunidad.

La OMS, insiste en que no son necesarios. En la mitad oriental del mundo y según el CDC de China, no usarlos es un grave error.

Hace días el Center of Disease Control and Prevention, en Estados Unidos, que negaba su uso, ha cambiado de opinión, los recomienda. Incluso en su página hay un tutorial para hacerlos en casa.

Es divertido y penoso ver a nuestros infectólogos, consultados en la televisión, tratando de justificar su posición, insistentemente contraria, ahora que la necesidad de barbijos es mejor comprendida.

Hacen malabares para cambiar de opinión sin desdecirse. Entre esos malabares está el de llamar a los barbijos tapabocas. (En todo caso “tapabonarices”,” tapabonarimentones”)

Esto demuestra el peligro de proceder respetando la autoridad, “by the Book”, sin razonar y sin estudiar los temas.

Al respecto veamos este estudio publicado el 3 de abril de 2020, en Nature Medicine.

Nancy H. L. Leung, Daniel K. W. Chu, Eunice Y. C. Shiu, et al, Respiratory virus shedding in exhaled breath and efficacy of face masks. Nature Medicine, 2020.

Resumen y relevancia. “Identificamos coronavirus humanos de la época, virus de la influenza y rinovirus en el aire espirado y durante la tos, en niños y adultos con infecciones respiratorias agudas. Los barbijos quirúrgicos, significativamente reducen la detección de RNA de la influenza, en las microgotas, y RNA de coronavirus, en aerosoles.

Nuestros resultados indican que los barbijos quirúrgicos, pueden prevenir la trasmisión de coronavirus y virus de la influenza en individuos sintomáticos.”

“Utilizar barbijos quirúrgicos en público puede ayudar a disminuir el avance de la pandemia de Covid-19”

Recordemos que individuos asintomáticos, y durante el comienzo de la infección por Covid-19, emiten gran cantidad de virus. (1-2). Necesitamos barbijos de mayor calidad para la gente común. Diseñarlos y fabricarlos.

Los barbijos comunes, ayudarán sobre todo a disminuir la presencia de virus en el ambiente, y darán cierta protección al que los usa. Cuando estén bien construidos la protección será mayor, en ambos sentidos. Todos deberíamos usar barbijos quirúrgicos. Es lamentable que no haya suficientes para todos. Reservar los escasos barbijos de calidad óptima para el personal de salud. Y fabricar más barbijos de buena calidad.

Lamentablemente en el mundo, excepto los verdaderos países previsores, faltan barbijos. Faltan equipos de protección personal adecuados, no improvisados con mezclas inverosímiles, incluyendo bolsas de basura, como ha ocurrido en Estados Unidos.

Otro estudio.

"Efficacy of face mask in preventing respiratory virus transmission: a systematic review and meta-analysis. Mingming Liang, MPH, Liang Gao, MD, PhD, Ce Cheng, DO, Qin Zhou, PhD, John Patrick, MD, Kurt Heiner, MD, FACEP, Chenyu Sun, MD, MSc. Travel Med Infect Dis. 2020.

“Background: existen recomendaciones en conflicto sobre si los barbijos tienen efecto sobre la difusión de los virus respiratorios.”

Resumen y relevancia. “Un total de 21 estudios reunieron nuestros criterios de inclusión. El metaanálisis sugiere que el uso de barbijos tiene un efecto protector significativo (OR= 0.35 y 95% CI= 0.24-0.51).

El uso de barbijos por el personal de salud y la población general, puede reducir el riesgo de infección por virus respiratorios en un 80% (OR=0.20, 95% CI = 0.11. 0.37) y 47% (OR = 0.53, 95% CI = 0.36-0,79). El efecto protector de los barbijos parece ser superior en Asia (OR = 0.31), más que en Occidente (OR= 0.45).

Los barbijos tienen efecto protector sobre los virus de la influenza (OR= 0.55), SARS-CoV (OR= 0.26), CoV-2 (OR = 0.04). En los subgrupos basados en diferentes diseños de estudio, los efectos protectores de usar barbijos fueron significativos, tanto en ensayos randomizados de grupos, estudios de control de casos y estudios retrospectivos. Conclusiones: este estudio agrega evidencia adicional sobre el valor protector del uso de barbijos.”

“Insistimos en que el uso de barbijos es un método valioso que se agrega, en el manejo de la pandemia de Covid-19.”

Veamos un extracto de un artículo, del periodista Kyle Smith, en la publicación conservadora de Estados Unidos, National Review. Expresa lo que sentimos todos. Creo que merece una corrección, los políticos mintieron convencidos por los expertos y estos por la OMS.

"The Experts Lied to Us about Masks".

(Los expertos nos mintieron acerca de los barbijos.)

Kyle Smith. April 8, 2020 4:14 PM. National Review.

“Cuando los riesgos son grandes es cuando más interesa la verdad. Cuando las cosas se ponen realmente serias, saber la verdad se vuelve crítico. Ese es el momento donde las personas debemos saber quiénes dicen la verdad, y quienes nos mienten.

Está muy claro que la élite de expertos médicos, así como los políticos y la prensa nos han mentido con respecto a los barbijos. Los médicos que son líderes de opinión mintieron, los políticos mintieron. Mintieron acerca de los barbijos. Retrospectivamente era obvio que estaban mintiendo. Las explicaciones que daban eran estúpidas. No uses barbijo, solo los médicos deben usarlos. Ah...!., ¿Funciona solo si mi sueldo lo paga un hospital...?

No uses barbijo, te dará una falsa sensación de seguridad. De acuerdo, tampoco voy a usar cinturón de seguridad, me da una falsa sensación. Tampoco chalecos salvavidas en los botes. Dejo de lavarme las manos, me da una falsa sensación de seguridad.

No uses barbijo, es complicado y solo los expertos saben cómo usarlos. ¿Necesito graduarme de médico para darme cuenta cómo se usan...?

El alcalde de Nueva York, Bill de Blasio dijo que no era necesario usar barbijos, hasta que hubo 63.794 casos y 2472 muertos.”

El presidente argentino habló hace unos días extendiendo la cuarentena, no habló de barbijos. Recorre diversos lugares, no usa barbijo. Recuerde al primer ministro inglés, señor Presidente.

Curiosamente, se estableció la obligatoriedad de usar barbijos en la Capital Federal, con una multa de hasta 80.000 pesos por no usarlos. ¿De quién fue la idea?, tal vez de un lego. El comité de infectólogos venía insistiendo en su inutilidad. Algunas provincias pioneras ya se habían adelantado.

En la Capital viven nuestros infectólogos, líderes de opinión, tendrán que salir con barbijo o pagar la multa. (Por supuesto son solo “tapabocas”, de fabricación casera…).

Más recientemente es obligatorio en toda la Provincia de Buenos Aires, y en el transporte público. Desde hace algunos días en esta ciudad, Rosario.

Como se trata de tapabocas la gente no se cubre la nariz, es fácil observarlo en la calle. Escuché a una periodista de TN, ante la pregunta de un colega extranjero sobre el uso de barbijos en la población, contestar: “Usamos tapabocas, los barbijos son para los médicos.” Antes se llamaban barbijos.

Subterráneo de Taiwán, enero 28, se inició precozmente el uso de barbijos.

CREDIT AP PHOTO BY CHIANG YING-YING

En la Argentina se sugirió usar barbijos recién durante la segunda etapa de la cuarentena, y aún no es decisión oficial.

Equipos de protección para el personal de salud.

El virus comienza a hacer estragos en el personal de salud. En el mundo y en la Argentina. Se admite fríamente que el 14 o 15 % del personal de salud se enferma. Son soldados caídos en la guerra, es lógico, no preocupa.

Argentina ocupa el segundo lugar en el mundo, en proporción de personal de salud contagiado, después de España.

Según datos oficiales, un 14 % de los 2.669 casos confirmados de coronavirus en la Argentina corresponde al personal de salud que atiende la pandemia. De esos 374 positivos, tres han resultado en muertes, una en La Rioja, otra en Chaco y otra más en Río Negro.

Nuestros pares regionales ofrecen casos disímiles: Uruguay, con 90 médicos infectados sobre 602 casos, está también pasando el 14%. Chile, en cambio, según cifras del 8 de abril, no llegaba al 6%. En Perú permanece por debajo del 2%. España 17 % e Italia 11%. (Datos tomados en parte de la edición 21-04 de Clarín por Irene Hartmann.)

Cinco médicos y diez enfermeras se infectaron en el Hospital Manuel Belgrano de San Martín. En la ciudad de Buenos Aires, el Sanatorio de la Providencia, confirmó 34 casos entre su personal. Fuentes gremiales informaron igual situación para 19 trabajadores del Hospital Italiano de Buenos Aires, (Hoy 15-04). Acabo de escuchar que murió un enfermero, de una clínica de la Provincia de Buenos Aires.

Se debe a que en los hospitales, clínicas y sanatorios se carece de verdaderos equipos de protección. En algunos casos ni siquiera barbijos comunes.

Tampoco en los Hospitales Municipales de esta ciudad, Rosario. En los hospitales públicos se distribuyen barbijos caseros. Varios médicos lo han denunciado. Se buscan respiradores, empecemos por equipos de protección.

Además el mal asesoramiento que dan los infectólogos, hace que el personal de salud se confíe. Les dicen que el virus no está en el aire, que a 2 metros de distancia no hay riesgo.

Lo cual es falso. Los verdaderos trajes de protección, son los que se ven en algunas de las fotografías que he incluido. Un camisolín, guantes, una especie de cofia para la cabeza y un barbijo, con suerte un N95, no es protección para este virus.

La palabra más usada por expertos y políticos es “protocolo”, “aplicamos el protocolo”, "tenemos un protocolo", "lo indica el protocolo". Ya hartan con protocolos.

Protocolos de los que lo único que saben es el nombre y que generalmente no existen, o no se aplican, o son erróneos.

Dejen de hablar de protocolos y compren equipos de protección. Un infectólogo en la televisión, hace un par de días, al preguntársele sobre el personal de salud enfermo afirmó, graciosamente, "es porque cometen errores al quitarse el equipo de protección". ¿Qué equipo Dr.?.

El virus en el aire.

En un comunicado en su página, del 27 de marzo, la OMS insiste en que no hay suficiente evidencia para sugerir que el Covid-19 esté presente en el aire. Excepto en algunas situaciones médicas, como la intubación de un paciente infectado. (Y con la ventilación no invasiva, y las bigoteras, y las máscaras, agrego yo).

La clasificación de un agente infeccioso como transmisible por el aire, “transmisible por aerosoles”, aerosoles se refiere a partículas en suspensión en un gas, implica que el personal de salud debe utilizar equipos protectores más completos y seguros.

Y más costosos que los que protegen de la transmisión por gotas, o por contacto directo. El equipo debe proteger de la capacidad de los aerosoles de seguir las corrientes de aire, por lo tanto debe ser hermético y debe tener una capacidad filtrante elevada, dado que las partículas en el aire son de muy pequeño tamaño.

Los expertos que estudian enfermedades respiratorias presentes en el aire, comentan que lograr la “suficiente evidencia”, que requiere la OMS podría llevar años y costar muchas vidas.

“No dejemos que lo perfecto sea enemigo de lo bueno”, dice Michael Osterholm, un epidemiólogo de la Universidad de Minnesota.

“En la mente de los científicos que trabajamos en estos temas no hay duda ninguna de que el coronavirus está presente en el aire”, afirma la Dra. Lidia Morawska de la Universidad Tecnológica de Brisbane en Australia. “Esto es obvio.”

(Opiniones de Osterholm y Morawska en Nature News, 02 April 2020)

Lidia Morawska. Foto subida por la OMS, en alguna circunstancia.

Michael Osterholm.

Investigador de la Universidad de Minnesota, Profesor, infectólogo y epidemiólogo reconocido, afirma: “el virus está en el aire, es lo más probable”.

Dirige el "Center for infectious Disease Research and Policy", en la Universidad de Minnesota.

La OMS persiste, con contumacia, en asegurar que el uso de barbijos por la comunidad es innecesaria, que la enfermedad se transmite por gotas y que a la distancia de 1.80 mts ya no hay virus. La OMS parece adherirse a las investigaciones de Carl Pflügge, de 1897, y desconoce las más actuales.

Los trabajos de Pflügge, llamaron la atención de Jan Mikulicz-Radecki, (1850-1905), distinguido cirujano de la época. En razón de los mismos inventó, podemos decir, el barbijo para los cirujanos. El barbijo, como protección contra la transmisión de enfermedades, alcanzó su apogeo en la pandemia de gripe de 1918.

Jan Mikulicz-Radecki (1850-1905)

Una publicación reciente en JAMA, avala la noción de virus en el aire:

Bourouiba L. Turbulent Gas Clouds and Respiratory Pathogen Emissions: Potential Implications for Reducing Transmission of COVID-19. JAMA. Published online March 26, 2020. Doi: 10.1001/jama.2020.4756,

Este paper señala lo siguiente: (traduzco parcialmente, recomiendo su lectura completa):

“Comprendiendo la transmisión de las infecciones respiratorias”

“En 1897, Carl Flügge demostró que los patógenos estaban presentes en las gotas espiradas que luego se asentaban alrededor del individuo. La “transmisión por gotas”, por el contacto con estas gotas espiradas e infectadas era la causa de la transmisión de enfermedades respiratorias.

Esta visión, predominó hasta que William Wells, estudiando la transmisión de la tuberculosis en 1930, pudo determinar, que las emisiones respiratorias se conformaban de gotas grandes y pequeñas. Las gotas grandes se asientan rápidamente contaminando la vecindad del enfermo, no llegan a evaporar su contenido acuoso. En contraste, las microgotas se evaporan rápidamente antes de asentarse.

En este modelo, las microgotas, al pasar del ambiente húmedo y cálido del aparato respiratorio, al más frío y seco del exterior, evaporan y forman partículas residuales, constituidas por material seco de las microgotas originales. Estas partículas residuales se denominan “núcleo de microgotas, o aerosoles”.

La idea de que las emisiones respiratorias están formadas por gotas grandes, o que además contienen microgotas, determinan la forma de prevenir la transmisión de los patógenos respiratorios. Según se acepte una u otra.”

”Investigaciones recientes han demostrado que la espiración, el estornudo y la tos, no solo consisten en gotas muco salivares que siguen una trayectoria corta, semi balística.

Estas emisiones están formadas por una nube multifásica, turbulenta, que se mezcla con el aire y atrapa y transporta grupos de gotas de distinto tamaño. La nube turbulenta tiene una atmósfera húmeda y caliente que evita que las gotas se evaporen durante mucho más tiempo que una gota aislada. En esas condiciones la vida de una gota se extiende por un factor de 1000. De fracciones de segundo a minutos.”

Nube gaseosa multifásica, turbulenta de un estornudo humano. Ilustración en el trabajo de Lidia Bourouiba.

“Debido al impulso hacia adelante de la nube, las gotas que arrastran patógenos, son propelidas mucho más lejos que si fueran emitidas aisladas, sin esa nube turbulenta. Dependiendo de la fisiología del paciente y las condiciones ambientales, la nube y sus gotas de diverso tamaño cargadas de patógenos, pueden viajar 7 a 8 metros.”

“Las gotas más grandes, se van asentando a lo largo de la trayectoria y contaminan las superficies, mientras que el resto permanece atrapado y agrupado, en la nube en movimiento. Eventualmente la nube y su carga de microgotas pierden momento y coherencia.

Las gotas remanentes en la nube se evaporan produciendo un residuo de núcleos de gotas que pueden permanecer suspendidos en el aire por horas, siguiendo los patrones de flujo aéreo impuesto por el sistema de ventilación o de aire acondicionado.”

“La evaporación de las gotas cargadas de patógenos, en fluidos biológicos complejos, aún no es claramente comprendida. El grado y la intensidad de la evaporación dependen de la humedad y temperatura ambientes, pero también de la dinámica interna de la nube y del líquido que la compone.”

“El equipo protector del personal, debe tener la capacidad para soportar esa nube turbulenta, multifásica, con elevado impulso, que se produce con la tos y el estornudo. La eficacia de las máscaras para proteger, depende de su capacidad para atrapar o modificar la nube de elevado momento, con su carga de virus. La velocidad pico de una emisión, oscila entre 10 y 30 metros por segundo. La nube así creada viajará entre 7 y 8 metros.

“Un reporte, de 2020, de China demuestra que el COVID-19 se puede encontrar en el sistema de ventilación de las habitaciones de los enfermos. Encontrar partículas virales en estos sistemas, es consistente con la presencia de la nube que describimos como la causa de la transmisión del virus, ya que explica que las partículas virales viables viajan largas distancias desde el enfermo que las emite.”

“Según las últimas indicaciones de la OMS, el personal debe mantener una distancia de 1 metro de la persona que muestra signos de la enfermedad. El CDC, aconseja 1.80 metros. Estas distancias se basan en cálculos ajenos a la noción de nube turbulenta de elevado momento, que se extiende a distancias mucho mayores.

Estas indicaciones subestiman la distancia, el tiempo, y la persistencia de la nube y su carga de virus. Se constituyen en una manera de no valorar el riesgo al que se exponen los trabajadores de la salud. Por ese motivo, estos deben utilizar equipo protector aunque estén a más de 2 metros del paciente.”

El reporte al que se refiere la Dra. Bourouiba es el que sigue:

Ong SWX, Tan YK, Chia PY, et al. Air, Surface Environmental, and Personal Protective Equipment Contamination by Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) From a Symptomatic Patient. JAMA. Published online March 04, 2020. doi:10.1001/jama.2020.3227

Lidia Bourouiba.

De acuerdo a los cálculos de esta investigadora del Massachusetts Institute of Technology, en esta cuestión de la distancia entre las personas para evitar el contagio, no es la proclamada de 2 metros, (gotas grandes) la distancia apropiada es de 7 a 8 metros, (transmisión por aerosoles).

En un estudio reciente en Emerging infectious Diseases, se evaluó la presencia de del coronavirus en superficies y aerosoles en salas de hospital en Wuhan. Es la publicación online.

Guo Z-D, Wang Z-Y, Zhang S-F, Li X, Li L, Li C, et al. Aerosol and surface distribution of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 in hospital wards, Wuhan, China, 2020. Emerg Infect Dis.Volume 26, Number 7—July 2020 (early release)

 Traduzco partes del resumen y algunos párrafos del estudio.

“Para determinar la distribución del COVID-19 en las salas de hospital en Wuhan, China, analizamos las superficies y el aire ambiente. El virus aparece ampliamente distribuido en los pisos, los teclados y mouse de las computadoras, en todas las superficies y en las barandas de las camas. Se detecta en el aire hasta aproximadamente 4 metros de distancia de los pacientes.”

Muestra tomadas de las suelas de los zapatos del staff demostró que están contaminadas. Los pisos de los vestuarios muestran presencia de virus, seguramente llevados por el calzado. Habría que desinfectar las suelas antes de salir del área.

El aire, estudiado en las áreas de aislamiento de la Terapia Intensiva, demostró que fueron positivas el 35% de las muestras. En la sala general fueron positivas en el 12.5%. En las salidas de las ventilaciones las muestras son positivas en el 66.7%. Estos resultados confirman que la exposición a estos aerosoles implica riesgo.

Conclusiones.

Este estudio lleva a 3 conclusiones.  Primera, COVID-19 está ampliamente distribuido en el aire y en las superficies, tanto en el área de Terapia Intensiva como en las Salas Generales. Segundo  la contaminación es mayor en Terapia Intensiva. El personal de Terapia debe extremar las precauciones. Tercero  el aerosol de COVID-19 en la sala general se extiende hasta 4 metros del paciente.

Encontramos que el aire y las superficies en las salas de internación de pacientes de COVID-19 están altamente contaminados. Estos hallazgos deben orientar las medidas de protección.

Resumen: el virus está en el aire.

En defensa de las Cuarentenas.

Lockdowns might already have averted tens of thousands of deaths in Europe. (Nature news).

Las medidas de control de la pandemia, como las cuarentenas en muchos países, están reduciendo la difusión del virus. Considerando 11 países, entre 20.000 y 120.000 muertes se habrían evitado para fines de marzo, de acuerdo a un modelo diseñado por investigadores del Imperial College de Londres.

El estudio publicado por el COVID-19 Response Team del Imperial College, el 30 de marzo, estima que las medidas no farmacológicas, cerrar escuelas, prohibir reuniones masivas y las cuarentenas an disminuido la transmisión del virus. Los autores midieron el efecto a través de los cambios en el número de reproducción del virus, Ro. Si este número es mayor de 1 las infecciones van a aumentar y el brote va a continuar. Si es menor de 1 la proporción de nuevas infecciones va a disminuir hasta que el brote sea controlado. Suponen que países como Italia, que tomo medidas drásticas hace 3 semanas estaría llegando a un Ro menor de 1. En estudio previo observaron que China bajo el Ro a menos de uno y controló el brote.

“Nuestros resultados sugieren el distanciamiento social aplicado a la población en conjunto tendrían el mayor impacto. Asociadas a otras como el aislamiento de los casos y el cierre de escuelas y universidades tienen la posibilidad de suprimir la transmisión por debajo del umbral del Ro=1, que se requiere para disminuir el número de casos. Estas medidas son necesarias.”

Las cuarentenas son y han sido necesarias. Pasada la pandemia, han sido muy criticadas por el periodismo y diversos personajes. Pero fueron necesarias. generaron infinidad de problemas. Fueron excesivamente prolongadas en algunos casos. Pero, de nuevo, eran necesarias. Salvaron muchas vidas.

Esto no es para justificar el manejo hecho en Argentina, plagado de errores, improvisado, confundido por el "aporte" de los infectólogos y la OMS. Aprovechado por muchos políticos para llevar agua a sus molinos. (abril del 2026)

 

Coronavirus. Y el Covid-19, parte 3

El virus está en el aire.

Los órganos que lesiona el virus.

Después de 400.000 muertes, la OMS ahora, recomienda los barbijos.

El Virus en el Aire.

Morawska, L.; Cao, J. "Airborne transmission of SARS-CoV-2: the World should face reality.” Environment International, (2020)Bahl P, Doolan C, de Silva C, Chughtai AA, Bourouiba L, MacIntyre CR. "Airborne or droplet precautions for health workers treating COVID-19?", J Infect Dis. (2020).

¿Es probable que el COVID 19 se transmita por el aire?. Su predecesor el SARS-CoV-1 se difundió por el aire. (20) Esto fue reportado en varios estudios y retrospectivamente explica la forma de transmisión en el Hospital Prince of Wales de Hong Kong (1), en los hospitales de Canadá (2.4.5) y en los aviones. (3)

Estos estudios concluyeron que la vía principal de transmisión, en sitios cerrados, era la presencia del virus en el aire.

Es difícil explicar por qué las autoridades sanitarias, la OMS, el CDC, se niegan aceptar la transmisión del virus por el aire, a pesar de numerosas publicaciones que encuentran COVID-19 en el aire de los hospitales, donde se tratan estos pacientes. (5.6.9.10)

Por supuesto, los infectólogos, por lo menos en este país, hacen coro a esta negación y lamentablemente instruyen mal a los médicos, crean protocolos inapropiados y contribuyen a que muchos se contagien.

Brotes como el reciente en el Sanatorio Güemes de Buenos Aires, donde 36 médicos, enfermeras, camilleros y administrativos se contagiaron, (además 47 estaban en observación, al momento de esta noticia); solo se explican por la presencia del virus en el aire.

Probablemente es igual el caso de los geriátricos.

Infecciones respiratorias.

Al hablar de infecciones respiratorias se habla de transmisión por gotas o por “aerosoles”. Las gotas tienen una medida mayor de 5 milimicrones, las microgotas tienen menos de 5 um.

Estas microgotas constituyen lo que llamamos aerosoles. Al respirar, toser o estornudar emitimos gotas de distintos tamaños. (21) Las gotas más grandes caen al suelo atraídas por la gravedad, las más pequeñas persisten, se deshidratan y en esa condición pueden permanecer en suspensión durante horas.

Estas microgotas o aerosoles constituyen el “virus en el aire.” En ellas puede albergarse el coronavirus. La OMS, niega su presencia, salvo en situaciones especiales y su importancia en la transmisión del virus. (20.22.23.24)

El caso del coro de Skagit Valley.

De acuerdo con el Servicio de Salud Pública del condado de Skagit, 60 miembros del coro local se reunieron el 10 de marzo, e hicieron un ensayo que duró un par de horas. Tres a cinco días después 45 enfermaron, 28 dieron positivo para Covid 19, 17 no fueron testeados, pero tuvieron síntomas típicos de la enfermedad. Dos mujeres murieron. En el coro había una sola persona con síntomas, considerados leves.

El brote asombró a los sanitaristas del condado, que concluyeron que el virus fue transmitido por el aire.

En el Morbidity and Mortality Weekly Report, publicación del CDC se informa del brote y se dice, curiosamente, (el CDC, niega la presencia del virus en el aire):

“El canto puede haber contribuido a la transmisión, por la emisión de aerosoles, que se ve afectada por la vocalización”. “Alguna persona, de las que se denominan “super emitters” (super emisores), libera más aerosoles durante el hablar y más aún durante el canto y puede haber contribuido a este caso y otros de contagios masivos.”

(MMWR / May 15, 2020 / Vol. 69 / No. 19 Morbidity and Mortality Weekly Report).

Members of the Skagit Valley Chorale in Washington State.

Otros 2 casos.

Una investigación de (Ye Shen et al., 2020) (18), describe 2 brotes en lugares cerrados, producidos por un solo paciente asintomático. Ambos en China, provincia de Zhejiang.

En el primer brote, 126 pasajeros subieron a 2 ómnibus (59 al Nº 1 y 67 al Nº 2), para un viaje de 100 minutos, ida y vuelta, a un evento del culto budista. La fuente fue un pasajero del ómnibus Nº2, en el Nº 1 no hubo casos, en el Nº 2 se contagiaron 23.

Los pasajeros permanecieron sentados en los mismos lugares en la ida y en la vuelta. Ambos ómnibus tenían aire acondicionado con recirculación del aire.

En el segundo brote, 30 personas asisten a unas reuniones de entrenamiento en una sala con aire acondicionado recirculante. Había una persona que venía de Wuhan, asintomática, que al volver a su lugar de origen desarrolla la enfermedad. La mitad de los asistentes al entrenamiento se contagiaron.

Los autores concluyen que la forma de contagio fue por virus en el aire. (18)

En la práctica.

Que significa en la práctica: “virus en el aire”, o “aerosoles”. Con estos términos se quiere significar que el virus puede llegar como aerosol a una distancia superior a los 2 metros y permanecer en el aire, especialmente en ambientes cerrados, durante horas. Aun en el caso de que la persona que emitió el virus con su tos, estornudo o con hablar simplemente, ya no se encuentre en el lugar. (25)

Esta situación es la que niegan la OMS y el CDC, y determina que las personas, y lo que es peor, el personal de salud, crean estar protegidas del contagio porque están a 2 metros de distancia del enfermo. (22.23)

“Los aerosoles se producen al hablar y respirar, pudiendo constituir mayor riesgo que estornudar o toser”, dice el virólogo Julian Tang de la Universidad de Leicester. “Cuando alguien tose generalmente se aparta o se da vuelta al estornudar, o busca su pañuelo, pero cuando hablamos lo hacemos en forma directa. Cuando compartimos espacio con otra persona y respiramos el aire que el otro exhala es posible el contagio” (20)

En el caso de la gripe común, de los coronavirus y de otros virus respiratorios, se ha demostrado que las personas los emiten al hablar. (20)

Las partículas que se emiten durante la respiración y la vocalización normal tienen una medida promedio de 1 milimicra. Son demasiado pequeñas para ser vistas sin equipos especiales. La mayoría de los investigadores, fuera de la comunidad de los que estudian aerosoles, no tienen presente esta realidad. (21)

Aunque sea redundante voy a repetir un texto de Lydia Bourouiba, profesora e investigadora del MIT (Massachusetts Institute of Technology), publicado en JAMA, este año. (8) Lo mencioné y lo resumí en mi segundo post sobre el coronavirus. El posteo "Pandora"

“Comprendiendo la transmisión de las infecciones respiratorias”“En 1897, Carl Flügge demostró que los patógenos estaban presentes en las gotas espiradas que luego se asentaban alrededor del individuo. La “transmisión por gotas”, por el contacto con estas gotas espiradas e infectadas, era la causa de la transmisión de enfermedades respiratorias. Esta visión, predominó hasta que William Wells, estudiando la transmisión de la tuberculosis en 1930, pudo determinar, que las emisiones respiratorias se conformaban de gotas grandes y pequeñas.Las gotas grandes se asientan rápidamente contaminando la vecindad del enfermo, no llegan a evaporar su contenido acuoso. En contraste, las microgotas se evaporan rápidamente antes de asentarse.En este modelo, las microgotas, al pasar del ambiente húmedo y cálido del aparato respiratorio, al más frío y seco del exterior, evaporan y forman partículas residuales, constituidas por material seco de las microgotas originales. Estas partículas residuales se denominan “núcleo de microgotas, o aerosoles”.

La idea de que las emisiones respiratorias están formadas por gotas grandes o que además contienen microgotas, determinan la forma de prevenir la transmisión de los patógenos respiratorios. Según se acepte una u otra.””Investigaciones recientes han demostrado que en la respiración, el estornudo y la tos, no solo se emiten gotas muco salivares que siguen una trayectoria corta, semi balística.Estas emisiones están formadas por una nube multifásica, turbulenta, que se mezcla con el aire y atrapa y transporta grupos de gotas de distinto tamaño.

La nube turbulenta tiene una atmósfera húmeda y caliente que evita que las gotas se evaporen durante mucho más tiempo que una gota aislada. En esas condiciones la vida de una gota se extiende por un factor de 1000. De fracciones de segundo a minutos.” (Bourouiba, L. 2020) (8)“El equipo protector del personal debe tener la capacidad para soportar esa nube turbulenta, multifásica, con elevado impulso, que se produce con la tos y el estornudo. La eficacia de las máscaras para proteger, depende de su capacidad para atrapar o modificar la nube de elevado momento, con su carga de virus.

La velocidad pico de una emisión, oscila entre 10 y 30 metros por segundo. La nube así creada viajará entre 7 y 8 metros. Las máscaras y el resto del equipo protector deberán soportar la nube turbulenta multifásica que es eyectada durante la tos o el estornudo.”

“Un reporte, de 2020, de China demuestra que el COVID-19 se puede encontrar en el sistema de ventilación de las habitaciones de los enfermos. (11) (Además 13.15). Encontrar partículas virales en estos sistemas es consistente con la presencia de la nube turbulenta que describimos, como causa de la transmisión del virus, ya que explica que las partículas virales viables viajan largas distancias desde el enfermo que las emite.”“Según las últimas indicaciones de la OMS, el personal debe mantener una distancia de 1 metro de la persona que muestra signos de la enfermedad. El CDC, aconseja 1.80 metros.Estas distancias se basan en cálculos ajenos a la noción de nube turbulenta de elevado momento, que se extiende a distancias mucho mayores. Estas indicaciones subestiman la distancia, el tiempo, y la persistencia de la nube y su carga de virus.

Se constituyen en una manera de no valorar el riesgo al que se exponen los trabajadores de la salud. Por ese motivo, estos deben utilizar equipo protector aunque estén a más de 2 metros del paciente.” (Bourouiba, 2020) (8)

(Sobre William Firth Wells, el descubridor de la transmisión aérea y su interesante historia, ver I, II, III, al final de la Bibliografía)

Lydia Bourouiba en su laboratorio del MIT.

“Lydia Bourouiba is transforming the way we think about disease transmission by examining aspects of fluid dynamics.” (Lydia Bourouiba está transformando la manera en que pensamos sobre la transmission de las enfermedades, por sus estudios sobre dinámica de los fluidos)

Lydia Bourouiba

En un lugar con personas infectadas por SARS-CoV-2, estas emitirán gotas y aerosoles que contienen virus al hablar, toser, estornudar o simplemente respirar.

Las partículas más gruesas (>5μm) tienden a depositarse con más rapidez. Las partículas más finas permanecen en suspensión durante horas o días.

“El SARS-CoV-2 puede permanecer activo mientras está formando parte de estas partículas en suspensión en el aire más de tres horas” (van Doremalen et al., 2020). (9).

La concentración de virus en aire ambiente varía dependiendo de la localización. En entornos abiertos es menos probable su presencia. En entornos cerrados con elevada concentración de enfermos, la concentración en el aire puede ser elevada. Un estudio en Japón, basado en seguimiento de contactos, ha concluido que el contagio es 19 veces más probable en espacios interiores que en exteriores (Nishiura et al., 2020) (12).

En varios hospitales de Wuhan se detectó la presencia de SARS-CoV-2 en diferentes espacios en diferentes rangos de tamaños de partículas en aire ambiente durante el episodio de COVID-19 en diciembre de 2019 (Liu et al., 2020) (6).

Entre los estudios a los que referimos se incluyen uno publicado por (Ong et al., 2020) (11), uno publicado en la red como “early release” (Guo et al., 2020) (15) y 5 estudios en etapa de pre-publicación (Chia et al., 2020) (13); (Ding et al., 2020) (14); (Jiang et al., 2020) (16); (Liu et al., 2020) (17); (Santarpia et al., 2020) (10).

Estos estudios reportaron datos cuantitativos, con diversas cargas virales en el aire.

Santarpia et al., 2020, encuentran positivas el 63 % de las muestras, con una carga viral de 2.9 copias por litro de aire, en las habitaciones de los pacientes con COVID-19, y en los pasillos vecinos.

"En la proximidad inmediata de los pacientes la carga era de 4.1 copias por L , a los dos metros baja a 2.5 copias por L . Junto al paciente que recibe oxígeno por cánula nasal oscila entre 19 y 48 copias por L , demostrando que este sencillo procedimiento genera aerosoles altamente cargados de virus".

Si bien esta evidencia puede parecer incompleta en el presente, la forma de infección por contacto con las personas u objetos contaminados se presume debe ser por autoinoculación en las membranas mucosas, de ojos, nariz y boca. (Se insiste en que no debemos tocarnos la cara).

Sorprendentemente, la evidencia confirmatoria de este proceso no existe, este tipo de transmisión no fue estudiado nunca.

Es incongruente que la transmisión por el virus en el aire requiere de más estudios y confirmaciones para ser admitida por la OMS, a diferencia de las otras vías de contagio. (Morawska et al., 2020) (19.23).

Los agentes infecciosos de la tuberculosis, el sarampión, la viruela y otras se transmiten por el aire.

La transmisión del COVID 19 por su presencia en el aire, recibe cada vez más apoyo por los investigadores serios. Esto es particularmente importante para los trabajadores de la salud, aunque también para el público en general. (No dejar el barbijo). (19.23.24)

Tres líneas de evidencia sostienen esta conclusión:

1. La detección y permanencia del coronavirus en el aire.

Incluyendo distancias superiores a los 4 metros de los pacientes. Se lo ha encontrado en áreas vecinas al hospital donde se mueve mucha gente. Inclusive en la puerta de un shopping (6). Se lo ha encontrado en las salidas de ventilación de áreas de cuidados intensivos. Si los virus sobreviven horas en las gotas más grandes que caen en las superficies, seguramente sobreviven en estas microgotas. (22. 23. 24)

2. Los asintomáticos contagian.

Estas personas, supuestamente, no tosen y estornudan como los pacientes sintomáticos. La presencia de virus en la espiración durante la respiración normal o al hablar ha sido confirmada. (21) En la etapa pre sintomática y asintomática, los pacientes con COVID-19, liberan gran cantidad de virus. (28)

3. La física de los aerosoles.

Las personas emiten al hablar, toser o estornudar, partículas de diferente tamaño, no emiten nunca solo gotas grandes que caen al suelo antes de los 2 metros. De nuevo:

“Estas emisiones están formadas por una nube multifásica, turbulenta, que se mezcla con el aire y atrapa y transporta grupos de gotas de distinto tamaño. La nube turbulenta tiene una atmósfera húmeda y caliente que evita que las gotas se evaporen durante mucho más tiempo que una gota aislada. En esas condiciones, la vida de una gota se extiende por un factor de 1000. De fracciones de segundo a minutos.” (Bourouiba, L. 2020) (8)

Las implicaciones son importantes porque los trabajadores de la salud son los más expuestos. El barbijo N95, o similares, es indispensable para trabajar con pacientes Covid 19, en todos los momentos y no solo cuando se intuba un paciente como indican algunos de los protocolos vigentes.

El aislamiento de los pacientes y la adecuada ventilación de los ambientes para evitar que los aerosoles invadan todo el hospital y contagien a otro personal y otros pacientes son fundamentales. (19.22.23.24)

El personal de salud en Argentina, mal asesorado por los infectólogos de los hospitales, se siente seguro estando a 2 metros de distancia del paciente, a veces con un barbijo común. Otras veces no puede protegerse porque no se le entrega el equipo apropiado. Esto es habitual, digan lo que digan las autoridades, no hay suficientes equipos. El resultado, más de mil trabajadores de la salud contagiados en el país.

La negativa de la OMS y CDC a reconocer la transmisión por el aire se refugia en la excusa de decir, “podríamos admitir que está en el aire, pero no sabemos si es viable y contagia”.

Mucho de lo que digo en los párrafos previos lo he tomado del trabajo de (Morawska et al 2020), que refiero a continuación.

L. Morawska, J.W. Tang, W. Bahnfleth, P.M. Bluyssen, A. Boerstra, G. Buonanno, J.Cao, S. Dancer, A. Floto, et al., How can airborne transmission of COVID-19 indoors be minimized? Environment International (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.envint.2020.105832 (64)

*Corresponding Author: Lidia Morawska, International Laboratory for Air Quality and Health (ILAQH), WHO Collaborating Center for Air Quality and Health, School of Earth and Atmospheric Sciences, Queensland University of Technology, Brisbane, Queensland, Australia.

Soy de los pocos que predican en el desierto sobre el tema del virus en el aire. (En esta ciudad y en este país). Gente muchísimo más calificada que yo me ha convencido de esta realidad. La Dra. Morawska y el grupo que la acompaña que en esta publicación no son improvisados, sus lugares de trabajo los menciono al final de la Bibliografía.

Como Afecta el COVID-19 el organismo.

“Esta enfermedad ataca todo el organismo con consecuencias devastadoras, su ferocidad nos asombra y nos humilla” Harlan Krumholz. (26)

A continuación algunos aspectos de cómo este virus afecta al cuerpo humano. Especialmente en ese porcentaje variable de personas, generalmente, adultos mayores, que desarrollan enfermedad severa, requieren cuidados intensivos y en gran número fallecen.

No siempre respeta a los jóvenes ni a los niños. Este pantallazo está lejos de ser completo. La literatura actual sobre coronavirus es casi inabarcable, se limita a aspectos que me parecieron más destacables.

Es un patógeno que se comporta de un modo que la medicina no ha conocido previamente. (26.27)

Para tranquilidad de la mayoría, por lo menos el 40% de los casos positivos son asintomáticos (29), (algunos dicen que el 80%), es decir que no tendrá para ellos consecuencias. El 15% tienen síntomas, y el 5% requieren Terapia Intensiva, en ellos se dan la mayoría de los fenómenos que vamos a describir. Pero cuidado, los asintomáticos contagian. (28)

(Aunque la OMS ayer (7-06-20) dijo que no contagian, hoy se retractó (9-06-20), diciendo que “habían interpretado mal unos trabajos referidos a ese tema”, o sea que los asintomáticos contagian). La OMS es sorprendente.

El COVID -19 se conoce como una enfermedad respiratoria. Los primeros casos en Wuhan se descubren por la tos y la dificultad respiratoria y se observa en ellos la presencia de neumonía. (27.29)

Sin embargo este virus, singularmente agresivo, afecta además el corazón, el riñón, los vasos sanguíneos, el cerebro y la piel. En realidad conviene decir que es una enfermedad multiorgánica. En aquellos casos en que deriva hacia la forma severa. (26.27.29)

El virus penetra a través de un receptor celular llamado ACE-2, cuya presencia abunda en casi todos los órganos, dando al virus la oportunidad de ingresar en ellos y afectarlos. Puede aislarse Covid-19 de la mucosa nasal o faríngea, pero también en sangre, orina y heces. (30)

El pulmón sigue siendo el órgano que con más frecuencia indica su presencia. Generalmente aparecen la tos, la falta de aire y puede verse, por radiografías o tomografías, la presencia de neumonía bilateral.

No es su única forma de presentación, a veces es con conjuntivitis, diarrea y vómitos, pérdida del gusto y el olfato, convulsiones, hemiplejía y muchas más.

La fiebre es frecuente pero puede faltar. La mitad de los pacientes de inicio son afebriles. (29.31)

Hay casos sin falta de aire inicial, llamados de anoxia silenciosa. La anoxia silenciosa implica sentirse bien, no tener falta de aire, mientras el oxígeno en la sangre sigue bajando y nos mata sin darnos cuenta. (33. 37)

Se especula que el motor de que se llegue a la condición crítica, es una sobrerreacción del sistema inmunológico, liberando múltiples sustancias defensivas, “citoquinas”, destinadas a destruir el virus, pero que, como en un incendio destruye el virus y el organismo entero, (“tormenta de citoquinas”). Otros investigadores son escépticos con respecto a esta teoría. (26)

Pulmones.

El compromiso pulmonar es severo, con imágenes de neumonía bilateral y marcada falta de oxígeno en la sangre. Los pulmones en algunos casos se inflaman, se llenan de líquido, no se distienden con facilidad. En otros el compromiso pulmonar adopta otras formas. (32-33)

Muchos casos leves presentan imágenes pulmonares parecidas a las de pacientes más graves. Imágenes alarmantes, que no se acompañan de otros síntomas de deterioro, con mejor evolución, por razones que no se comprenden. (53)

Algunas veces, aparentemente porque los vasos pulmonares se cierran, el oxígeno desciende sin que el paciente tenga falta de aire intensa, es la antes mencionada anoxia o hipoxia silenciosa, también denominada “hipoxia feliz”.

Seguimos chateando o haciendo cosas sin sentir nada o poco, hasta que lleguemos al nivel crítico de hipoxia y se produzca el paro cardíaco. (33.37) Personas mayores que aparecen muertas en sus casas, generalmente viviendo solas, pueden haber sufrido la “hipoxia feliz”. El solo aporte oportuno de oxígeno puede en algunos casos salvar esta situación. (33.34)

Se describen fenómenos de microtrombosis en los pequeños vasos del pulmón, como una de las causas del deterioro pulmonar.(40)

Las personas que sufren lesión pulmonar severa, con pulmones llenos de líquido y requieren respirador en su gran mayoría fallecen. Las que sobreviven quedan con secuelas. (35.36)

El adecuado tratamiento de la insuficiencia respiratoria en casos de Covid-19, en estas dos formas que hemos mencionado, está en revisión y discusión entre los expertos en Terapia Intensiva (Gattinoni et al., 2020) (35.36.37)

Corazón.

En marzo de 2020 investigadores chinos publicaron en la revista JAMA, (Journal of the American Medical Association), un trabajo en el que documentan la presencia de daño cardíaco en el 20% de 416 hospitalizados por COVID-19 en Wuhan. (32) En otros estudios se detecta la presencia de arritmias en el 44% de los internados. (42)

El corazón se inflama, el virus lesiona las células cardíacas, (esto se denomina miocarditis), a lo que se agrega el daño que provoca la falta de oxígeno, y el proceso inflamatorio generalizado. (41.43)

El daño miocárdico se evidencia por la elevación de los marcadores cardíacos que se observó desde el comienzo de la pandemia. En 138 pacientes hospitalizados con COVID-19 hubo elevación de troponina I, cambios en el electrocardiograma y el ecocardiograma, en el 22% de los pacientes. (43)

En los pacientes con enfermedad cardiovascular previa, es causa frecuente de muerte.

Otro mecanismo que se asocia con mayor mortalidad es la hipertensión. La hipertensión en los humanos se asocia con la disregulación de la inmunidad. El sistema simpático, activado en la hipertensión, inerva los ganglios linfáticos, la médula ósea y el bazo. Estimula la respuesta inmune. Esto implicaría que la hipertensión se asocia con un estado proinflamatorio persistente, que facilita la tormenta de citoquinas.

Este es un tema complejo y en estudio. (60) La corrección de la hipertensión arterial podría mejorar la función inmune. (43)

El compromiso del corazón ya había sido observado en las dos epidemias previas de coronavirus, del SARS y el MERS. Al avanzar la enfermedad el proceso conocido como “tormenta de citoquinas” se intensificará y agravará el daño cardíaco.

El sistema nervioso.

En el 80% de los casos las personas pierden el olfato y el gusto. Ambos se asocian, gran parte de lo que llamamos gusto es en realidad olfato. Este es un síntoma de comienzo precoz y muy significativo. (46.47.48)

Nunca puede descartarse la presencia de COVID-19 en una persona joven que pierde el olfato, aunque sea la única manifestación, y el test de PCR de inicio sea negativo. En el comienzo de los síntomas el 30% de los test son negativos. En la influenza, la gripe común, la pérdida del olfato puede ocurrir, pero es tardía.

Esta manifestación que puede parecer banal, (excepto para el afectado), marca además, la posible vía de ingreso del virus al cerebro, siguiendo el nervio olfatorio, desde el inicio del mismo en la mucosa nasal. (47)

Cerebro.

La inflamación cerebral, genera muchas veces encefalitis por COVID-19.

Hará que el enfermo aparezca soporoso, confundido, desmemoriado, con dificultades para moverse y hablar. Podrá a veces presentar convulsiones. La afectación del centro respiratorio, en especial en adultos mayores, es causa de apnea súbita y muerte (apnea, dejar de respirar). (48) Ya se observaron estos cuadros en las epidemias de SARS y MERS.

Los pacientes con Covid-19 se presentan con un número de diferentes síntomas neurológicos. Cefaleas, mareos, desorientación, pérdida de memoria, la ya citada anosmia y la ageusia. (48)

Se ha reportado que algunos padecen enfermedad cerebrovascular aguda, tales como ACV isquémico, trombosis de los senos venosos cerebrales, hemorragia cerebral y hemorragia meníngea.

Se han descrito meningitis, encefalitis y Síndrome de Guillain–Barré. Este es un proceso de parálisis ascendente. (46.47.48)

Se pudo detectar la presencia del virus en el líquido cefalorraquídeo, lo que demuestra que el virus actúa en forma directa sobre el sistema nervioso. Aún no se conoce con precisión la forma en que lo hace. (48)

Tanto las neuronas, como las células gliales, que sostienen a las neuronas, tienen en su superficie el receptor ACE-2. No se ha definido si el virus penetra únicamente a través del nervio olfatorio o además por vía sanguínea.

Un aspecto distintivo del compromiso cerebral son los accidentes cerebrovasculares, estos suelen ser muy severos, predominan los isquémicos. Se dan en pacientes más jóvenes, y se atribuyen a una tendencia a las trombosis tanto en venas como en arterias (49).

La sangre tiende a coagularse con facilidad en el interior de los vasos sanguíneos. Complicación esta cuya importancia comienza a comprenderse. Su tratamiento actual es impreciso, requiere anticoagulantes, no está claro cuáles y en qué dosis. (39.40.52).

Hoy un paciente de 30 años, que desarrolla una hemiplejía, es un paciente con COVID-19 hasta que se demuestre lo contrario.

Riñones.

En los pacientes con afectación severa por COVID-19 aparecen indicios de lesión renal. Este proceso, en el 30% de los casos, hace que los pacientes requieran diálisis. En esta complicación, el efecto directo del virus, la tormenta de citoquinas; y la tendencia a la mayor coagulabilidad de la sangre, explican el daño renal. (44.45) Un grupo de los que sobreviven quedan con insuficiencia renal crónica.

Vasos sanguíneos.

El virus lesiona los endotelios, la cubierta interior de los vasos sanguíneos, en forma generalizada. Esta endotelitis preside gran parte de los efectos del virus sobre el resto del organismo. (50.51) El proceso altera la microcirculación, los pequeños vasos que llevan oxígeno y nutrientes a la intimidad de los tejidos.

Así, gradualmente, todos los órganos se dañan, condición llamada “falla multiorgánica”. Causa frecuente de la muerte de estos pacientes. Los endotelios lesionados favorecen la coagulación dentro de los vasos, tal vez son la única causa de esa tendencia.

El pulmón se daña por las microtrombosis y a veces padece las embolias de pulmón. (39.40.52) Las trombosis en las arterias que van al cerebro causan además los ACV, que se observan a menudo en jóvenes. (52)

La coagulación.

En un estudio realizado en Holanda, el 38% de los pacientes presentaron alteraciones de la coagulación, un tercio de los mismos tenían coágulos en sus vasos. (39.40)

Estos coágulos aparecen en arterias y venas, a veces migran siguiendo la corriente circulatoria y terminan en el pulmón, (embolia de pulmón).

Los coágulos en las arterias son causa, como ya señalamos de los ACV, y de otras lesiones. Suele evidenciarse el trastorno de coagulación midiendo una sustancia que se denomina Dímero D, cuanto más elevada peor es el pronóstico.

Ha mejorado nuestra comprensión de la importancia de la hipercoagulabilidad en pacientes COVID-19. Hoy se admite que es uno de los procesos más importantes que marcan la evolución de la enfermedad. (39.40.52)

Piel.

Lesiones en piel, brotes de tipo eritematoso, parecidos al sarampión y otras eruptivas, o de urticaria o vesículas como en la varicela, se reportan en el 20% de pacientes con Covid-19 (57). Estas lesiones se desarrollan en el comienzo o durante la estadía en el hospital, y no se correlacionan con la gravedad del cuadro.

Las lesiones, son frecuentes en las extremidades, especialmente en la superficie dorsal de los dedos de manos y pies. Comienzan como una mácula, eritematoviolácea, que se vuelve purpúrica y finalmente vesiculosa. Son un poco similares a las lesiones del eritema pernio. (sabañones). Más frecuentes en jóvenes, se los denomina “dedos de Covid” (58). Es importante tener en cuenta esta manifestación, que puede ser la única en los niños.

Dedos de Covid-19. Wikipedia

Enfermedad de Kawasaki.

Un número inusual de niños y jóvenes, en Lombardía y en Nueva York, han desarrollado una condición inflamatoria generalizada. Se la ha denominado “Síndrome Inflamatorio Multisistémico de los Niños”. Es similar a un trastorno conocido como Enfermedad o Síndrome de Kawasaki. En la mayoría de estos casos los niños fueron positivos para COVID-19.

La enfermedad de Kawasaki incluye fiebre elevada, conjuntivitis, un brote de máculas y pápulas en toda la piel, enrojecimiento e hinchazón de manos y pies.

Presenta trastornos gastrointestinales, vómitos, diarrea, dolor abdominal, en algunos casos se ha sospechado apendicitis. Se lo considera un proceso secundario a infecciones virales que dañan los endotelios (una vasculitis); principalmente de arterias pequeñas y medianas. Los casos en tiempos normales son muy infrecuentes. El COVID-19, parece ser causa del Síndrome de Kawasaki. (54)

Aparato digestivo.

El 20% de los pacientes experimentan diarrea. Esta puede ser una manifestación aislada o acompañar a las que hemos descrito.

Pérdida del apetito, malestar de estómago, diarrea. Estas manifestaciones pueden normalizarse en unos pocos días. El virus se ha encontrado en estómago, duodeno y en todo el intestino. El receptor ACE2 aparece, asimismo, en todo el tubo digestivo. Si el paciente solo tiene diarrea, muchas veces no será estudiado para Covid-19, y puede estar infectado. (55.56)

Conjuntivitis.

Un tercio de los enfermos presentan conjuntivitis, en el inicio, a veces como síntoma aislado, o en el curso de la enfermedad. El virus puede aislarse de las lágrimas. (59)

Esta reconocida asociación parece ser poco valorada en nuestro medio. Conozco el caso de un enfermero, en cuarentena por el contacto con una médica infectada, que desarrolla severa conjuntivitis. No se lo estudia porque la infectóloga del hospital, asegura que esta manifestación no corresponde al COVID-19. Termina la cuarentena de 14 días y vuelve a su puesto.

¿Cuánto dura la enfermedad?

En general se supone que los pacientes con síntomas leves o moderados mejoran entre 7 y 15 días. En los que llegan a Terapia Intensiva y sobreviven, tardan varias semanas en recibir el alta.

No está del todo claro lo que significa el alta. Se ha considerado que dos muestras de PCR negativas, con 48 horas de diferencia sería apropiado para dar el alta.

Muchos pacientes dados de alta siguen dando positivos para la presencia del virus, aunque están afebriles y mejorados. Algunas habiendo dado resultado negativo para el virus vuelven a positivizarse. Lo cual desconcierta y es difícil de interpretar.

Hay creciente evidencia en el mundo entero, que personas con diagnóstico de la enfermedad tienen síntomas persistentes. Cansancio, cefaleas, mareos, dolores musculares, pérdida del apetito y fiebre intermitente. Durante semanas.

Existen dudas entre los investigadores si los síntomas implican la persistencia oculta del virus o un efecto tardío de la tormenta de citoquinas, u otro fenómeno desconocido.

Algunas personas refieren síntomas variables, por varios días sentirse mejor y luego recaer con intenso malestar. Esta situación se da en por lo menos en el 10% de los convalecientes, que 25 días después del alta siguen persistentemente afectados.

“Covid largo”

En una crónica publicada en la revista The Atlantic, del 4 de junio de 2020, por Ned Young, se relata la historia de una periodista inglesa, sólo mencionada por su apellido, Le Clerc.

“Poco después de la noticia de Boris Johnson enfermo del virus, comenzó Le Clerc con fiebre, tos, dolores musculares, malestar general, sensación de pinchazos en la piel, luego mejoró unos días y volvió a estar febril, perdió el olfato y se sintió aún peor”“Cuando hablé con Le Clerc, 66 días después de ser dada de alta, todavía experimentaba oleadas de síntomas".

"Antes de esto dice la mujer de 32 años, yo era una persona sana y atlética, ahora estoy reducida a no poder permanecer de pie en la ducha sin sentir intensa fatiga. Si voy al supermercado después necesito días en cama para reponerme…"

80 días después el proceso no había mejorado.

El COVID prolongado (o COVID persistente) es una afección en la que los síntomas de la infección por SARS-CoV-2 continúan, reaparecen o surgen nuevos signos clínicos de forma crónica en los meses después de la infección inicial. Puede afectar a cualquier persona que haya tenido COVID-19, incluso en casos leves, y no es contagioso ni implica una infección activa.

Síntomas principales

Se han descrito más de 200 síntomas asociados, aunque los más frecuentes incluyen:

Cansancio extremo: Fatiga que interfiere con las actividades diarias y que empeora con el esfuerzo físico o mental.

Bruma mental: Dificultad para concentrarse, pérdida de memoria y confusión.

Problemas respiratorios: Dificultad para respirar o falta de aliento y tos prolongada.

Otros: Mareos, dolor de cabeza, pérdida del gusto o del olfato, dolor muscular y problemas gastrointestinales.

¿Cómo se diagnostica?

No existe una prueba única para detectarlo. El diagnóstico se realiza basándose en el historial de salud, un examen físico y la evaluación de los síntomas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y diversas instituciones definen esta condición cuando los signos persisten por al menos dos meses sin poder ser explicados por otro diagnóstico alternativo.